Santiago Herrero, MD
RESUMEN (BACKGROUND):
Si por algo un intensivista es capaz de hacer una análisis de la situación, es porque nuestra formación nos ha enseñado a realizar múltiples gestiones (económicas, personal y asistencial) tanto fuera como dentro de las UCIs. El intensivista ha sido (no tan antaño) gestor de Hospital, gestor de grandes unidades (Urgencias y Cuidados Críticos como en Andalucía), gestor de su propia UCI, gestión del paciente crítico allí donde se encuentre. Para un escenario como la UCI, entre un 5% (España) a un 10% (Europa) de las camas hospitalarias, éstas consumen entre el 20 y el 30% de los recursos para cuidados de pacientes agudos, lo que en la Unión Europea representa un coste anual superior a los 90.000 millones de €.
Año 2020. La pandemia de COVID-19
Siempre se ha citado por nuestros políticos de materia sanitaria que España es uno de los mejores (sino el mejor) sistema de salud en el mundo. Eso ha salido a raíz de algunas fuentes que citan a España como uno de los tres países líderes en efectividad en relación al gasto.
EEl informe de Bloomberg [1] mide la eficiencia de los sistemas sanitarios a través de la esperanza de vida, el gasto en salud per cápita y el peso relativo del gasto sanitario sobre el PIB. Analiza los parámetros en 56 economías donde la esperanza de vida es de al más de 70 años, tienen una renta per cápita superior a 5.000 dólares anuales y una población mínima de 5 millones de habitantes, determinando cuáles son las más y menos eficientes en este aspecto. Y en su última edición, encabezan el ranking Hong Kong, con 87,3 puntos y Singapur, con 85,6
Y en tercer lugar, figura España una puntuación total de 69,3, que se combinan de su esperanzan de vida, 82,8 años, un gasto en salud del 9,2% respecto al PIB y 2.354 dólares (unos 2.000 euros) por persona y año en términos absolutos. Esto permite a España ser además el sistema sanitario más eficiente de Europa -algo que lleva logrando desde 2013-, superando a Italia (4ª posición a nivel global) y a países como Noruega, Suiza o Irlanda, aunque todos ellos ya fuera del Top10.
Que significa “Efectividad”
A menudo se define efectividad clínica como “la aplicación del mejor conocimiento -derivado de la investigación-, experiencia clínica y preferencias del paciente para conseguir procesos y resultados óptimos en la atención sanitaria”. Pero la efectividad es un término de mayor alcance que la eficacia [2], pues expresa la medida del impacto que un procedimiento determinado tiene sobre la salud de la población; por lo tanto, contempla el nivel con que se proporcionan pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios y el grado en que se coordina la atención al paciente entre médicos, instituciones y tiempo.
La eficiencia supone conseguir un resultado concreto a partir de un mínimo de recursos o bien obtener el máximo beneficio de unos recursos limitados.
¿PERO ESPAÑA ES UN PAÍS REALMENTE EFICIENTE?
Ésta es la pregunta del millón de euros.
Realmente, NO LO ES, porque en casos como la pandemia del COVID-19, no ha sabido correlacionar eficiencia con los recursos disponibles, por otra lado deficitarios en todo.
Debemos distinguir con claridad de lo que hablamos, porque la tendencia a la mentira es propia del abuso de palabras de los políticos y que generan confusión.
COVID-19 SITUACIÓN ESTRATÉGICA DE NUESTRO PAÍS
DISPONIBILIDAD DE CAMAS DE UCI EN ESPAÑA
El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de España publicó las estadísticas de los centros de salud de atención especializada en 2016. El número de camas públicas que pertenecen al sistema nacional de salud (SNS) es de 454 hospitales con un total de 122.047 camas [3]. Los centros privados son 310 con 31.333 camas. En una situación de crisis, eso significaría un total de 764 hospitales con 153,380 camas, lo que significa 326 camas / 100,000 habitantes (100K). En comparación con el resto de Europa (27 países, desde 2020), España tenía 215 camas menos que las 541,43 camas / 100K registradas por el promedio europeo [4]. Alemania es el país que tiene más camas totales en comparación con su población, que registra 800 camas por cada 100K.
El número total de camas de cuidados críticos en España identificadas en un registro entre 2010-2011 fue de 5.596 en el que, excluyendo las camas para neonatos, pediatría y unidades de accidente cerebrovascular, fueron 4.738, que para un censo de población (1 de abril de 2011) de 46,148,605 habitantes, generaron un recurso de 10,3 camas de UCI por cada 100K habitantes [5]. Sin embargo, el número de camas de UCI en España informadas por SEMICYUC hasta la fecha es de 3,598 (2019) en comparación con 38 14 camas según el registro del Ministerio de Salud de España en 20 17 [4], lo que significa una proporción de 7.8-8,2 camas / 100K habitantes. Una vez que las camas de los centros privados han sido recuperadas por el Ministerio (más de 730 camas), este nivel se eleva a 9,3 camas / 100 K. [4]
Si observamos el gráfico anterior, nuestro país en número de camas públicas (297,28 por 100,000 habitantes) es muy inferior a la media de la Unión Europea que se sitúa en 541,3 camas. Estamos hablando de menos de 215 camas por 100,000 habitantes. Los países de nuestro entorno como Portugal (339), Francia (598) o Italia (318) nos superan. Pero curiosamente países del este como Bulgaria (745), Hungría (701), Rumanía (689) nos duplican prácticamente en recursos, sin embargo no nos ganan en esperanza de vida. La cuestión es que nosotros los españoles tenemos menos recursos pero somos mejores haciendo prevención y eso lleva a la cuestión fundamental, los médicos y enfermeras son los mejores de Europa aunque sin recursos. ESTO MISMO OCURRE CON LAS CAMAS DE UCI.
Vale, pero esto no supone que en una crisis como la padecida nos beneficie, aunque seamos mejores sanitarios, no podemos soportar la emergencia de una situación caótica EN UNA PANDEMIA, porque tenemos falta de camas de hospital y de UCI, así como otros recursos.
Es un problema que viene añadido desde al principio de la crisis económica en 2007. Empezaron los recortes sanitarios dado que apremiaba el déficit y la caída del producto interior bruto, se perdieron millones de puestos de trabajo y no había manera de mantener el gasto, por lo tanto el número de camas se recortaron así como el de personal. La crisis recayó como no en la Sanidad, que se ha mantenido a flote por sus trabajadores sanitarios, no por los políticos de turno de diferentes partidos, porque empezaron los recortes y no nos olvidemos, con el Gobierno de Zapatero en 2008 antes y siguieron con los de Rajoy (2011) durante crisis y así mismo los actuales que no han invertido en Sanidad. ¿Porque? Simplemente porque el sistema a pesar de todo se mantenía y con nivel alto de eficiencia en parte por:
- Control de los salarios de los médicos y enfermeras y resto de grupos de empleados públicos (los peores de la Eurozona), ahora si muy efectivos.
- Nula o casi nula gestión de recursos. Los aparatos envejecen, los hospitales no han sido renovados o lo mínimo posible.
- Para que vamos a cambiar las cosas, si al final el sistema sigue y funciona (esa debe ser la idea de los políticos)
Respuesta: Durante la crisis de 2007, Zapatero recortó recursos y durante 2011 al 2014, Rajoy no solo mantuvo los recortes sino además recortó salarios y pagas. Las carreras profesionales cortadas. El único objetivo en mantener el resto de los gastos presupuestarios para reducir el déficit y crear empleo. Se creó empleo, pero los sistemas de salud se mantuvieron recortados. Todo porque funciona, aunque ha sido gracias a la profesionalidad de los sanitarios en general.
OJO, EL PROBLEMA NO ACABA AHÍ
¿Qué pasa con el personal Sanitario ahora? No se construyen hospitales o los que construyen no añaden superávit de camas. Los perjudicados de la coyuntura sanitaria son la población, que la misma lo achaca al sistema. Pero nadie habla de los sanitarios, aquellos que han tenido que trabajar dobles turnos, fatigados y contra corriente de la pobre situación sanitaria y además contagiada (la mayor tasa de sanitarios del mundo) y una mortalidad de casi 70 personas.
¿Tenemos suficientes médicos y enfermeras?
Como dice el Periódico El Confidencial: No, la sanidad española no es la mejor del mundo [6]. Tampoco de Europa e, incluso, existe la duda razonable de que ni siquiera sea la mejor de la península Ibérica. Sanitariamente, somos un país del montón —eso sí, de la parte de arriba del montón— donde se viven muchos años, se hacen muchos trasplantes y, como explicaba Carlos Sánchez en estas mismas páginas, los médicos ganan bastante menos que sus homólogos europeos
¿Por qué? Porque los médicos, enfermeras y sanitarios son los más abnegados del mundo. Efectivamente heroicos a causa de los pocos recursos que disponemos.
El estudio del Foro Económico Mundial, por ejemplo, medía la ‘esperanza de vida saludable’, pero no la calidad de la asistencia sanitaria que es del montón. Somos eficientes pero no gracias a los políticos sino al esfuerzo de los sanitarios, que se juegan la vida en estas celsitudes.
¿Qué ha hecho que la pandemia haya descubierto nuestra ineficiencia y nuestras carencias?
Ha tenido que ocurrir esta desgracia para sacar nuestras penurias. Los políticos las conocen y conocían, pero lo dejaron pasar. Es mejor una negación que un reconocimiento de nuestras debilidades. Eso es el coste político que ninguno desea.
A cambio, tampoco se ha hecho nada. Es mejor negar la evidencia y negar el fracaso que siempre alguien lo tendrá que hacer posteriormente, pero ya no serán ellos mismos.
¿Cuáles ha sido nuestras dolencias?
FALTA DE CAMAS DE HOSPITAL, FALTA DE CAMAS DE UCI, FALTA DE PERSONAL SANITARIO Y SU REGULACIÓN, FALTA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN DEL SANITARIO, FALTA DE IDEAS DE COMO MANEJAR UNA CRISIS, QUE POR OTRO LADO NO SE HABÍA VISTO NUNCA ANTES DE MANERA TAN CERCA.
Nuestro país está definitivamente en la UCI, en estado comatoso, que no se soluciona hasta que no haya una inversión como hicieron los demás países que nos adelantan en recursos incluso aquellos países que económicamente podrían estar peor que nosotros.
Hemos alardeado de ser los mejores y realmente somos los del montón por abajo, pero eso si, somos mejores en eficiencia cuando no hay recursos. AHORA SI PUEDO IMAGINAR COMO SERÍAMOS, SI TUVIÉRAMOS LAS MISMAS CONDICIONES QUE ALEMANIA
PLAN DE MEJORA PARA QUE LA EFICIENCIA SE PUEDA VALORAR
PERSONAL: Desde luego solamente pasa por incentivación al personal sanitario que es el que ha estado permanentemente en el ojo del ciclón. Una cosa es que les digan que son héroes y otra es que ellos no quieren ser héroes, sino profesionales reconocidos con carrera profesional y unos emolumentos acordes como los del resto de países de la Unión Europea. El salario de un médico sigue siendo ridículo comparado con Alemania, Francia, Países nórdicos, Suiza, Países Bajos, etc. Ridículo es poco. Hablamos de profesionales altamente cualificados que en este país no han sido jamás reconocidos (da la impresión de que cualquiera hoy en día puede ser médico usando Google como su libro de texto). Profesionales con 6 años de carrera, entre 4 a 5 años de especialidades muy duras y una completa dedicación que a veces supone muchísimos sacrificios personales con durísimas condiciones y larguísimas horas de trabajo. No recompensados ni profesionalmente.
¿Eso es realmente lo que queremos de este país? Cualquier otra profesión les aventaja económicamente, pero nadie piensa en ello hasta que cae enfermo, es entonces cuando pensamos en su valor. Pero al día siguiente una vez que estamos bien, se nos olvida. Es todo demasiado hipócrita.
PLAN CAPÍTULO 2.
RECURSOS:
Camas de Hospital. Debemos aumentar nuestras camas de hospital, pero no construyéndolas en Feriales o Polideportivos. Se deben de construir en aquellas áreas deficitarias y conseguir al menos 200 camas por cada 100 mil habitantes para estar en la media Europea.
Camas de UCI. Nuestros recursos son ridículos, teniendo en cuenta que contamos (hablo de la pública) de 7,8 camas por cada 100 mil habitantes, mientras necesitamos 14 camas de la media Europea (yo no hablo de tener 33 como Alemania o EEUU). Los hospitales en este momento y antes de la pandemia ya estaban deficitarios con niveles de asistencia del 80-90%, donde la lucha con la última cama de la UCI se hacía patente desde hace más de 20 años. Hemos tenido que sacar pacientes a veces aún graves, para meter a otros más graves e incluso en salas generales porque no todos los centros tienen la UCI de intermedios (Step-down) donde pasan aquellos pacientes para un cuidado intensivos de menor invasión y soporte antes de ir a recuperarse a una sala normal. De nuevo y no es nuevo, no recuerdo cuantas veces discutíamos en las guardias estos problemas que nunca tuvieron soluciones, porque a los gerentes les da igual, dado que no se han acercado a ver esos problemas y algunos jefes de servicio tampoco querían estar a las malas con las gerencias y así cada año uno y otro.
Renovación del parque tecnológico. Si, lo cierto es que no es de justicia que venga alguien con mucho dinero para dotar de tecnología en base a donaciones, cuando el mismo sistema público no lo hace. Se agradece esas donaciones y más ahora, pero somos un país con mucho “gasto en políticos” y “nulo en sanidad”. Es indecoroso, es lamentable, que el dinero solo sirva para mantener a tantos políticos que sí han demostrado su ineficiencia. En Italia recientemente han tenido el decoro de reconocerlo y hay planes para reducir los mismos. El dinero ha de salir para conseguir estos objetivos. En España este problema no es reconocido por nuestros políticos y menos ahora donde existe una macroeconomía dedicada al político del futuro.
Dentro de esas carencias, quizás en otro momento deberíamos hablar de la ausencia de recursos básicos durante la pandemia, como la falta de equipos de protección personal (incluyendo los EPIS y mascarillas) donde ha sido el colmo de los colmos, haciendo que nuestros profesionales no solamente no pudieran protegerse, sino que lo han pagado con su propia vida (más de 75 profesionales han fallecido). Esa falta de acción (por la negación de la epidemia al inicio) ha concluido en la nefasta acción del Gobierno en su plan de contención que duró tan poco como para engendrar el estado de alarma tan rápidamente cuando ya la OMS había declarado la Pandemia dos días antes.
La OMS, con el fin de alcanzar las metas de salud pública de cada fase, se dividen en cinco categorías los objetivos y las medidas específicas que debe adoptar la OMS y aquellos recomendados a las autoridades nacionales:
- planificación y coordinación,
- seguimiento y evaluación de la situación,
- prevención y contención,
- respuesta del sistema de salud y
- comunicaciones.
En España, el plan de prevención no funcionó (prácticamente se les cayó encima), el plan de contención duró lo justo para pasar directamente al estado de emergencia.
Breve recuerdo de la Historia.
La epidemia del SARS (Síndrome agudo respiratorio severo) por el coronavirus apareción en el año 2002 que afectó sobre todo a China y parte del sudeste asiático, así como a EEUU y Canadá.
Pero en España teníamos un PLAN desde 2003.
¿Cómo se elaboró el Plan Nacional para una Pandemia? La elaboración de este exhaustivo Plan comenzó en 2003, cuando la OMS emitió recomendaciones a todos los países para hacer frente a una pandemia de gripe y se creó el ‘Comité ejecutivo nacional para la prevención, el control y el seguimiento de la evolución epidemiológica del virus de la gripe’, elaborando un ‘Plan nacional frente a una posible pandemia de gripe’.
En marzo de 2004, la Comisión Europea también elaboró un documento de trabajo llamado ‘Planificación Comunitaria de la Preparación y la Respuesta Frente a Pandemias de Gripe’. Luego la OMS presentó otro plan a escala mundial en 2005, que sirvió para que el gobierno español actualizase el anterior. Cuando se elaboró este Plan Nacional de 2005, se reconocía que “las pandemias se comportan de manera impredecible”. Los casos se producían “de manera muy rápida y aumentan exponencialmente en muy poco tiempo”.
Los países durante esta inicial epidemia y posterior pandemia y que actuaron con celeridad tuvieron a su mano todos los pasos necesarios de actuación.
Qué ha pasado para no reconocer este problema que se veía venir. A nuestro país le pilló totalmente desprevenido, sin ideas y cómo manejarlo. Ni protocolos ni el Plan que ya existía lo sacaron.
Los responsables no han estado a las alturas que se les exigía. Nunca existió un comité de expertos, aunque como siempre he dicho que ser experto en esta crisis no lo es nadie, salvo lo haya vivido en persona antes de que ocurra.
Ya puede tener uno un master de salud pública, pero si no ha vivido una situación como la actual previamente, no es experto aunque tenga un título.
Mi próximo artículo tratará sobre “Quién es y no es un experto en temas como la pandemia actual”. O porque el Dr Anthony Fauci a pesar de ser defenestrado por el Presidente de los EEUU, es una de las mayores autoridades en el mundo.
China es junto a los EEUU, son los países con más conocimiento y expertos en Pandemias del mundo. Pero China fue ejemplar, su acciones (al principio retardadas) pero que 15 días después ya tenía el genoma del coronavirus y la total disciplina oriental, ha hecho las fases de contención seguras y no necesitó de ningún estado de alarma en el País. Hoy todo el mundo sabe que China es el país más seguro ahora mismo en este momento y lo es desde el pasado mes de Julio. Sus medidas de control, contención, respuesta, rastreadores y decisiones han sido la cara B de como actuar. Dejemos las tonterías sobre China por ser un País comunista y aspectos estúpidos que son totalmente infundados. Los Chinos son expertos en pandemias y los ciudadanos unos disciplinados que velan por el interés general.
En EEUU hay mucho experto, pero mayores negacionistas, incluidos los representantes del pueblo. De todas maneras a pesar de las trágicos números de casos y muertes, su mortalidad es inferior a la Europea y no ha habido una catástrofe de recursos, porque siempre han tenido mayores recursos que en Europa.
DISCLOSURE
El autor no tiene ningún conflicto de interés en esta publicación
REFERENCIAS
1.- informe Bloomberg https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-09-19/u-s-near-bottom-of-health-index-hong-kong-and-singapore-at-top
2.- Lam Díaz Rosa María, Hernández Ramírez Porfirio. Los términos: eficiencia, eficacia y efectividad ¿son sinónimos en el área de la salud?. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [Internet]. 2008 Ago [citado 2020 Oct 11] ; 24( 2 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892008000200009&lng=es.
3.-Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2016. (online since May 1st, 2020). http://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/TablasSIAE2016/SIAE_2016_INFORME_ANUAL.pdf
4.- Hospital beds provide information on health care capacities. European Union. Eurostat. 2020. (available on line since May 1st, 2020). https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/tps00046/CustomView_2/table?lang=en
5.- Recursos estructurales de los Servicios de Medicina Intensiva en España. Martin MC, León C, Cuñat J, del Nogal F. Med Intensiva. 2013; 37(7): 443-451. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.06.002
6.-Elconfidencial. Si España fuera la mejor sanidad del mundo no necesitaríamos héroes contra el Covid-19. https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2020-03-29/coronavirus-sanidad-publica-espana-mito_2522196/
CITACIÓN
Herrero S. “Análisis de la Sanidad que acaba de ingresar en la UCI (COVID-19)”. The Journal of Pearls in Critical Care. Noviembre 2020 Vol. 71
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