Dr. Santiago Herrero, MDEutanasia, Ortotanasia y Distanasia en la UCI
Salvar, curar y sanar al paciente enfermo han sido las funciones que, tradicionalmente, se les han asignado a los médicos, pero el cumplimiento de estos objetivos, puede ocasionar la prolongación de la agonía y el sufrimiento. La situación, es muy compleja, que cuando ya no es posible curar o evitar la muerte el personal médico, tiene entonces la obligación de cuidar y aliviar, a lo que se denominan “Los cuidados paliativos”.
Hay en nuestra asistencia médica diaria, algunos conceptos, no suficientemente “bien entendidos” incluso entre la misma clase médica. La “UCI ES VIDA” y debemos interpretar ésta en el concepto de “mejora no solo de la supervivencia, sino de la calidad ante la vida tras su estancia y también al alta de la UCI”.
Toda vida amenazada es subsidiaria de nuestro cuidado, pero con una máxima, que es otorgar el máximo de cuidado a aquel o aquellos pacientes que presentan una enfermedad potencialmente recuperable.
¿Por qué esta aclaración? La vida es un bien y la salud su máximo exponencial, pero la vida sin “salud esperada” o con un franco deterioro que no permite su recuperación potencial, es el camino al sufrimiento propio y al dolor de los demás, familiares y amistades. ¿Tenemos el deber de mantener la vida a cualquier precio, independientemente de su situación o muerte esperada a corto plazo?
¿Es impensable, pensar en “limitar el esfuerzo de tratar”, a un paciente con una fase terminal de una enfermedad, como el cáncer o una enfermedad crónica? o incluso, un paciente sano que después de una enfermedad aguda, le condiciona una situación de gravedad tan avanzada, que, con cualquier tratamiento iniciado, tenemos la conciencia y evidencia “que ya no hay una marcha atrás para su evolución hacia la salud”.
Hace tiempo (Diciembre de 2011), he escrito aquí sobre lo que es la muerte “¿Por qué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.” Aquí, explicaba que la muerte, no es más que un proceso de involución de la salud a una situación terminal, con fracaso múltiple de órganos refractario a cualquier tratamiento, cuando se produce en el contexto de una enfermedad crónica o aguda y cuyo resultado es una parada cardiorrespiratoria finalista.
Entendamos que la muerte tiene múltiples causas.
- Muerte natural o cese de las funciones fisiológicas que presiden el conjunto de la vida de los órganos de un ser. (Esto necesita explicación más adelante)
- Muerte traumática: accidental, homicidio, guerras, terrorismo de masas, etc.
- Muerte autolítica (suicidio voluntario o asistido).
- Muerte tras una enfermedad penosa o crónica (cáncer o enfermedad crónica, etc.)
- Muerte tras una enfermedad aguda (infección grave con sepsis, cáncer de rápida evolución, etc.)
- Muerte tras una enfermedad hiperaguda (muerte súbita tras una arritmia mortal en un infarto agudo de miocardio).
Si esto depende de la edad del sujeto, será en las personas con edad avanzada un proceso más ligado a la muerte natural cualquier enfermedad aguda que sobrevenga de manera inmediata.
¿Podemos y debemos retrasar la muerte?
Insisto, si la causa de la muerte es “potencialmente recuperable”, es absolutamente comprensible su intento de recuperación y el soporte de vida. Ésta es una respuesta “común”, aunque si tras su retorno a la vida, conlleva una serie de complicaciones que por mucho esfuerzo que se haga, la posibilidad de recuperación es muy baja, se plantean varias preguntas.
Pongamos como ejemplo la situación en que una persona tiene una enfermedad en fase terminal (como una enfermedad muy avanzada del corazón o del cerebro), en la que cualquier tratamiento ya no es efectivo y donde el sufrimiento es constante tanto para el paciente como para la familia que lo acompaña. El mantenimiento de la vida del paciente aún sería factible, con las medidas de soporte mecánico y farmacológico que disponemos en nuestra especialidad.
En esta situación surgen las siguientes preguntas:
- ¿Es legítimo mantener la vida a cualquier precio?
- ¿Se puede hacer algo para que esa persona ya no siga sufriendo?
- Cuando la muerte es inminente y el sufrimiento insoportable ¿puede acelerarse el proceso de morir y evitar el momento desagradable?
El concepto de la eutanasia
Eutanasia es una palabra que significa “el bien morir” (eu=bueno, thánatos=muerte) y que se ha definido como “la conducta intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por compasión o por razones médicas”
Aquí un profesional de la salud AYUDA a un paciente a morir cuando su cuerpo ya no responde al tratamiento o cuando la enfermedad está tan avanzada que ya no tiene posibilidad de salir adelante. La eutanasia no es una forma de Medicina, sino una forma de homicidio; y si la practica un médico, éste estará negando la Medicina.
La ÉTICA habla de otros dos conceptos que serían procesos evolutivos del final de la vida: la “ortotanasia” y la “distanasia”.
El concepto de la ortotanasia
Con esta palabra (del griego “orthos”, recto, y “thánatos”, muerte), se ha querido designar la actuación correcta ante la muerte por parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable en fase terminal. La ortotanasia permite que la muerte ocurra “en su tiempo cierto”, “cuando deba de ocurrir”, “en su justo momento”,
Aquí los profesionales de la salud están capacitados para otorgar al paciente todos los cuidados y tratamientos para disminuir el sufrimiento, pero sin alterar el curso de la enfermedad y por lo tanto el curso de la muerte.
El concepto de la distanasia
La distanasia (del griego “dis”, mal, algo mal hecho, y “thánatos”, muerte) es etimológicamente lo contrario de la eutanasia.
La distanasia es la prolongación innecesaria del sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal, mediante tratamientos o acciones que de alguna manera “calman o mantienen” los síntomas y tratan de manera parcial el problema, con el grave inconveniente de prolongar la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida del enfermo.
Aquí los profesionales de la salud practican procedimientos y medidas terapéuticas desproporcionadas, para evitar lo inevitable, la muerte.
La distanasia (también conocida como encarnizamiento o ensañamiento terapéutico) retrasa el advenimiento de la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación. Es por tanto lo contrario a eutanasia.
El concepto de Limitación del esfuerzo terapéutico (LET).
La tecnología médica actual es capaz de intervenir cada vez con mayor potencia y agresividad en los procesos de salud y enfermedad de las personas, manteniendo soportes de vida capaces de prolongar la vida. Esta capacidad, que en principio es deseable, tiene también sus inconvenientes.
Se entiende por “Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)”, la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios del tratamiento, con el objetivo de no caer en la distanasia, oséa en el ensañamiento terapéutico.
Este proceso de practicar la LET, es muy frecuente en las UCIs. No obstante, también es relativamente fácil caer en la distanasia, incluso “cuando se tratan a propios médicos enfermos” que denomino, la paradoja de la incongruencia. El proceso de discernir entre ejecutar la LET y/o la distanasia, crea conflictos entre los propios médicos de un mismo servicio e incluso externos.
En nuestro país se puede morir mal, por falta de medios, como los cuidados paliativos, pero también hay enfermos que mueren de mala manera por un exceso del uso de las diferentes tecnologías médicas (ventilación mecánica, técnicas de reemplazo renal como la diálisis y hemofiltración, etc. Son muchos los pacientes en fase terminal que todavía mueren con sueroterapia, esperando una analítica, o intubados en un servicio de urgencias, en vez de poder hacerlo en la intimidad del momento con los familiares. Lo mismo ocurre cuando un paciente terminal sufre una parada cardiorrespiratoria en su casa y se avisa al sistema de emergencias (cuando hay un desconocimiento de la familia, o más bien falta de información ante la posible muerte). Ante esa situación es frecuente que el paciente sea reanimado y llegue a urgencias intubado con ventilación mecánica e incluso con catéteres y “fármacos presores (elevan la presión arterial) para mantener la circulación”. La decisión de continuación o no de soportes de vida, queda la mayoría de las veces en manos de los médicos intensivistas, que “son los que deciden” (como digo redundando, la mayoría de las veces) ante la falta de conocimiento y determinación de otras especialidades.
La “muerte digna”, la decisión de “continuar o no un tratamiento”, no es un tema de “ciertas especialidades”, y debería ser fundamentalmente conocida y ejercida, de cualquier especialidad que tiene en su mano “tratar a pacientes”.
Bioetica y Cuidados Intensivos
Invito a todo el que lea éste artículo “BIOÉTICA Y CUIDADOS INTENSIVOS“, de una de las personas que más han ayudado a la medicina actual sobre la bioética aplicada a los cuidados intensivos, como el Dr. Juan Antonio Gómez Rubí (QDEP), Profesor Titular de Medicina, Magister en Bioética y Jefe de Servicio del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (Universidad de Murcia). Si falleció (hace 18años) quizás víctima del ensañamiento terapéutico que él mismo se oponía, porque fue un hombre admirado, querido por muchos y probablemente en esa fase que debería descansar, se utilizaron todos los recursos inimaginables para intentar que sobreviviera. Pero la medicina tiene límites y es cuando saber parar, para que alguien tenga un buen morir, con la familia, amigos, etc.
¿Cómo podemos diferenciar Limitación del esfuerzo terapéutico (LET) de la Eutanasia?
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET), eutanasia y cuidados paliativos, son conceptos esenciales del profesional de la salud. La LET puede ser una fuente de confusión con la distanasia y la eutanasia en su forma pasiva y con otra mala práctica que se desarrollan en ciertos países, como el suicidio asistido.
El médico debe evaluar la proporcionalidad de los tratamientos a aplicar para evitar que sea fútil. Véase éste otro artículo “FUTILIDAD TERAPÉUTICA EN UCI” (Herrero S. Futilidad terapéutica en UCI. Pearls in Critical Care. Enero 2012 Vol. 48). Un tratamiento fútil ni siquiera el médico debería proponerlo, porque genera al paciente y a su familia unas expectativas no reales. Nuestra actuación ética es conducir un tratamiento para restaurar la salud y/o preservar una esperanza de vida más allá de la que se considera una enfermedad crónica o terminal.
Enfermedad terminal: Paciente quien no puede ser curado o padece una situación terminal de un proceso crónico, con un 10% de supervivencia menor de un año, o cuando la mitad de los pacientes fallecen antes de los nueve meses. Se diferencia del “estado terminal” (estado funcional no recuperable) como en el caso de pacientes agudos que presentan tal situación terminal por fracaso múltiple de órganos, que es incompatible con la vida (por ejemplo un paciente con shock séptico, fracaso múltiple de órganos (más de 5), acidosis metabólica refractaria e hiperlactacidemia (rango >12 mmol/L) y que tras instaurar diferentes soportes de vida mecánicos y farmacológicos (aminas presoras), el paciente mantiene no mejora, lo que hace pensar que la muerte puede ocurrir en cualquier momento.
Objeto de pensamiento: Pensar, que, si alguien se encuentra en esa situación de enfermedad terminal, no querría pasar el tiempo que le queda de vida, gastado en una UCI o utilizando tratamientos que disminuirían ese tiempo de esperanza de vida.
Os dejo esta memorable “Última Lección del Profesor Randy Pausch” El 18 de septiembre de 2007, Randy Pausch, profesor de informática, se presentó delante de 400 personas de la Universidad de Carnegie Mellon para dar su última conferencia titulada “Como realizar los sueños de tu infancia”. La conferencia se enmarcó en el ciclo titulado Journeys (Viajes), una serie de charlas en las cuales los conferenciantes comparten sus pensamientos y percepciones personales y profesionales a lo largo del viaje de su vida. Pero el Profesor Pausch, fue el primer invitado del ciclo y decidió compartir con su audiencia la sabiduría que quería legar al mundo. En su caso no fue una situación hipotética: para él, era de verdad su último discurso, ya que a sus 46 años se le acababa de descubrir un cáncer terminal que, según sus médicos, acabaría con él en pocos meses.
Definición de Limitación del Esfuerzo Terapéutico
La decisión de LET, debe ser evaluada a la luz de la Bioética para evitar la confusión conceptual.
DEFINICIÓN DE LET: Podemos definir LET, como la decisión de retirar o no iniciar un tratamiento (normalmente es relativo a un soporte vital) en un paciente que se considera de “mal pronóstico vital”, dado que su inicio, no va seguido de una mejora significativa de su supervivencia. La supervivencia a costa de todo es una mala práctica clínica (distanasia o encarnizamiento terapéutico). Tampoco debemos entender que la ausencia de mejora vital sea compatible con la retirada de todo tipo de soporte médico y mecánico y se llegue a la eutanasia AYUNDÁNDOLE A MORIR, por lo tanto la eutanasia es un acto de procurar la muerte con el fin de eliminar todo dolor.
Para las familias, es fundamental hacerles comprender, que “interrumpir un tratamiento o no iniciarlo” no sea confundido con el término “abandonar” al paciente y que el cambio va a ser orientado al “cuidado paliativo” que ni adelanta, ni retrasa la muerte, por considerarse un acto de vida y la muerte como un proceso normal.
Cuidado paliativo versus Cuidados Intensivos
No se debe confundir cuidados paliativos con cuidados intensivos. La UCI o Unidad de Cuidados Intensivos, es un lugar donde se realiza tratamiento para restaurar la vida, utilizando todo tipo de soportes mecánicos y farmacológicos. Cuidados Paliativos es un ejercicio de primera línea asistencial que debería ser obligatorio en todos los centros hospitalarios y también asistencial en el domicilio, donde “se realizan soportes para proveer una muerte digna”, donde el ejercicio ético de la sedación y la analgesia está ligado al confort del paciente y en compañía de la familia en sus últimos momentos. Nada que ver con la “muerte dulce” o eutanasia.
Por tanto, para evitar que exista esta confusión, la bioética recurre al término “ortotanasia” al de muerte digna, y el cuidado paliativo al método de realización, por tanto un método proporcionado, justo y vital.
En un próximo capítulo analizaremos como se realiza la LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO, en sus términos más modernos y éticos.
CITACIÓN
Herrero S. EUTANASIA, ORTOTANASIA Y DISTANASIA. Journal of Pearls in CRITICAL Care. Junio 2020 Vol. 1
https://thejournalcritical.care/2020/06/16/eutanasia-ortotanasia-y-distanasia/
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