The Journal of Pearls in Critical Care (JPCC)

Futilidad terapéutica en UCI o “la falta de reconocer que el soporte de la vida tiene sus límites” en vez de ofrecer una muerte digna.

¿Qué es la futilidad terapeútica?

Fútil viene del latín “futilis”, y significa “escasa importancia” aunque el sinónimo más exacto sería llamar a un potencial tratamiento como inútil.
El significado resulta de la indicación de un tratamiento que  podría carecer de un beneficio en relación a las consecuencias esperadas.

El mejor bien relacionado con la medicina es cuando unimos “utilidad” y “beneficio” al paciente o al menos un beneficio esperado, pensando que el paciente puede mejorar de un proceso potencialmente recuperable.

El día a día de nuestra actividad clínica en Medicina Intensiva, se basa en realizar evaluaciones de potenciales ingresos de pacientes en UCI y a los que se le van a aplicar soportes de vida. Hay que entender que estos soportes de vida no son curativos, sino que “amplian un periodo de tiempo o ventana” para que las medicinas (tratamiento o terapia) hagan su papel curativo.

En la razón del ser del médico es dar todo aquello (tratamientos y soportes) que pueda beneficiar a un paciente para prolongar su vida y su estado de bienestar, pero tambien entendiendo que debemos incluir el tratamiento paliativo, como el método o tratamiento del bienestar, cuando no se espera un beneficio de vida, siendo una manera de alivio ante la muerte, tal como viene en el Juramento Hipocrático, siendo un acto basado en la dignidad del paciente.

El estudio de la futilidad médica trata de llenar esa brecha existente entre el paternalismo médico y la autonomía de los pacientes ¹ . Los pacientes tienen derecho a rechazar una intervención médica no deseada, aún cuando sea para salvarles la vida, siendo éste un dictamen ético y legal bien establecido en medicina ²

Desgraciadamente hay una creciente tendencia a considerar la salud como un producto de consumo, por lo que algunos pacientes y sus familias podían reclamar el derecho a recibir intervenciones médicas, consideradas potencialmente como inapropiada por los médicos, por lo que les llevan a confundir terapias y soportes tecnológicos disponibles con terapias y soportes tecnológicos obligatorios. Este grado de confusión es el más corriente actualmente. A nivel médico, tambien ocurre de manera muy desafortunada, la simple idea de realizar un soporte de vida aún sin tener un tratamiento para la espera de un diagnóstico etiológico. Hay médicos que ven este proceder como una medida oportuna, sobre todo en caso de pacientes con “grandes sospechas de cancer” y tras estudios que confirman “cuadros metastásicos difusos”, pero que desgraciadamente no han llegado a un hallazgo etiológico. Este tipo de proceder es muy corriente y no lo piden los pacientes o sus familias, sino los propios médicos en algunas situaciones, como la desesperación por la falta de diagnóstico o debido a un problema de conciencia.

Médicos, pacientes, familias … realmente es un problema ético conocer y saber aplicar medidas que comportan soporte de vida a quién probablemente no tenga futuro de la misma.

• Es mejor “hacer” que “no hacer”, aunque al final el resultado sea el peor posible y posteriormente “limitar” ese esfuerzo terapéutico ya iniciado?
• ¿Cual es la autonomía del paciente en todo esto?
• ¿Si el paciente tuviera conciencia de su potencial enfermedad, sería partidiario de hacer todo a cualquier precio?

Estas son preguntas aparentemente diabólicas pero reales.

CASO EJEMPLO (FICTICIO):

A. Un paciente de 28 años de edad, con una Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn) tratada durante muchos años con Aminosalicilatos (5-ASA), corticosteroides, modificadores inmunológicos como el Infliximab y posteriormente con un nuevo modelador de la familia del último. El paciente llega al hospital por un síndrome general (deterioro orgánico como adelgazamiento, sensación febril no termometrada, y sobre todo dolor en la espalda que va en progresión) durante un mes. Al ingreso presenta a la exploración la aparición de unas adenopatías cervicales (en el cuello) que le llevan posteriormente a un estudio de Rx de Tórax donde observan la presencia de un derrame pleural izquierdo. Más adelante tras un TAC de abdomen y tórax se encuentran imágenes sugerentes de metástasis óseas en los cuerpos vertebrales de manera difusa, además de múltiples ganglios (adenopatías) en mediastino e intraabdominales. Se constata un deterioro clínico muy importante con progresión de las masas y de la enfermedad de manera terrible, sin opciones de tratamiento, al no haber diagnóstico de su enfermedad, aunque se cree casi en su totalidad de un tumor oculto. Tiene marcadores tumorales variados elevados (Ca 125, Ca 15-3, etc) además de una hipercalcemia, niveles elevados de procalcitonina (sepsis o necrosis tumoral), hiperlactacidemia (11,o mosm/l), anemia sin leucopenia, tasa protrombina del 57% y signos incipientes de fallo renal. En un momento de su evolución le realizan un estudio de un ganglio con la sospecha de un Sindrome hemofagocítico, aunque no presenta todos los criterios de diagnóstico. Seguidamente le hacen un nuevo TAC de abdomen ante la sospecha de una complicación abdominal, ante la presencia de distensión y potencial perforación visceral (abdomen patológico) debido a su enfermedad de Crohn. El TAC demuestra presencia de derrames pleurales, inicial derrame pericárdico, las adenopatísa en progresión y las metástasis aún más llamativas (en menos de 4 días de diferencia entre uno y otro TAC).
El paciente comienza con inicial sensación de disnea y persiste el dolor en espalda a pesar de tratamiento con morfina.

Los médicos que llevan el caso plantean su ingreso en UCI incluyendo soporte de vida, porque no hay diagnóstico y aunque no saben que tratar, prefieren dar tiempo para llegar a realizar otras posibilidades diagnósticas (biopsia de médula ósea). A todo esto el paciente claudicando desde el punto de vista clínico y del que no es consciente de su enfermedad.

Los médicos plantean el ingreso en la UCI por estas tres circusntancias:

1º Edad (paciente muy joven)
2º Prefieren dar tiempo incluyendo todo tipo de soportes para llegar al diagnóstico.
3º Si el diagnóstico es “tumor”, retirada de los soportes aunque implique la muerte del paciente (Limitación del esfuerzo terapéutico).

CONCLUSIÓN:

Es un caso desgraciado, paciente muy joven, con patología presuntamente (muy presuntamente) de cancer sin foco primario con múltiples metástasis óseas, adenopatías múltiples y fallos de órganos como la respiración (derrames pleurales), fallo renal y además metabólico (lactacidemia por encima de 11 mOsm/l) con hipercalcemia (tumoral lo más seguro) y sospecha de infección (elevación importante de la procalcitonina aunque esta tambien está asociada a los tumores con niveles de calcio elevados por las metástasis óseas).

1º AUTONOMÍA DEL PACIENTE. En este caso, lo fundamental es tomar una decisión que soporte beneficio más que maleficio. Al paciente no se le ha dado la opción de ser autónomo (conocer su enfermedad) dada la juventud del mismo y vive la enfermedad sin conocimiento del mismo. Ese es un problema típico, que engloba a las familias y a los médicos, al no dar una oportunidad al paciente para que tome sus propias decisiones de su vida (siendo adulto, aunque jóven).

2º AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES FRENTE A LA AUTONOMÍA DE LOS MÉDICOS. Quién tiene razón (esto es, el poder) de decidir si la atención es fútil. Nadie es más capaz de hacer juicios sobre lo que es beneficioso para el paciente que el paciente a sí mismo, siendo importantes las metas y puntos de vista de los pacientes. Aunque los médicos pueden estar más capacitados para hacer juicios técnicos sobre los tratamientos médicos, pero no sobre cuesiones subjetivas como futilidad. Si no, los médicos se arriesgan a “dar opiniones disfrazadas de datos”.³

3º  ¿EL CASO ES TERMINAL?. Hay que entender si la enfermedad que presenta este caso es una enfermedad en fase terminal sin opciones terapéuticas. El simple hecho de dar soportes sin tratamiento no justifica un ingreso en la UCI. El caso es un paciente con fallo multisistémico (metabólico el más característico por la hiperlactacidemia, como causa de muerte celular).

4º EDAD DEL PACIENTE. La edad no es un excluyente para dar soportes de todo tipo, sin que haya una causa justificada. El simplemente ser joven no puede ser una excusa para dar un soporte de vida en pacientes terminales. La edad en medicina no puede condicionar un tratamiento diferencial por el simple hecho de ser joven. Las expectativas de vida son las que realmente condicionan los ingresos en UCI. El hecho de ingresar un paciente joven en fallo multisitémico (causas muy probables tumorales) y darle soporte como la ventilación mecánica, lejos de ayudar estamos prolongado un acto vital sin sentido y sin posibilidades terapéutias. En este caso hay que pensar que es un paciente inmunodeprimido, por lo que una terapia anticancerosa no es posible, porque le llevaría a una aplasia medular y eso es indeleblemente causa mortal en el 100% de los pacientes en ventilación asistida. Por tanto si no hay opción terapéutica la opción de ventilación mecánica es claramente futil y desde el punto de vista ético sería una muerte no digna, donde no se dá la opción consciente a la despedida de sus familiares.

5º EL SOPORTE POR SOPORTE A TODA COSTA. La práctica de la medicina intensiva, implica una serie de condicionantes como la gestión de la autonomía del paciente, la utilización de recursos adecuados con la convicción de tratar. Lejos de esto es la UCI como recurso solamente de “vigilancia”, dado que obviamos lo esencial de la práctica que es el tratamiento. Además el soporte mecánico de vida, conlleva una serie de medidas como el soporte farmacológico para mantener la vida (por ejemplo las aminas vasopresoras, que son fármacos que elevan artificialmente la presión arterial, para soportar todos estos aparatos mecánicos).La práctica de un soporte a toda costa no es la práctica habitual de la medicina intensiva. Los soportes se dan cuando hay una enfermedad potencialmente reversible. En este caso el paciente no tiene diagnóstico aún (por lo que no hay alternativa de tratar) y solo hay un proceso que va ligado a la potencial neoplasia. Desde luego no hay enfermedades o tumores benignos que producen series de metástasis óseas difusas (en la mayoría de los casos es maligno el proceso y en porcentaje elevado no se encuentra su causa). Los tumores metastáticos del esqueleto son con relación a los primarios 25:1. Por este orden: próstata > mama > pulmón > tiroides > riñón. La frecuencia de los tumores metastáticos encontrados en el esqueleto es: mama (32%), pulmón (14%), próstata (36%), riñón, y tiroides. Estos cánceres suponen mas del 80% de todas las metástasis del esqueleto aunque puede ser cualquier cáncer de órgano el que puede involucrar finalmente al hueso. En el hombre el carcinoma de próstata supone el 60% de todos los canceres metastásicos y el de pulmón el 25%. ⁴

Vamos a evaluar los diferentes tipos de Carcinoma Metastásico.

 Origen y porcentajes de metástasis en el esqueleto

Dado este nivel de conocimiento, podemos sospechar con una altísima probabilidad que el joven tiene un tumor maligno (probablemente un linfoma o un carcinoma). Un tumor benigno es improbable y una causa infecciosa (Tuberculosis) o autoinmune tambien es baja.

Simplemente la posibilidad de dar soporte por dar soporte, es una mala práctica independientemente del grado de conocimiento o de ignorancia del tumor primario desconocido. No todo es posible en medicina y más ignorando la autonomía del paciente, su grado de confortabilidad y ofrecer unas expectativas no deseadas a las familias.

La actitud más lógica en este caso, es dar una autonomía al paciente (que conozca su enfermedad con certeza y siendo libre de actuar) y ofrecer un tratamiento paliativo cuando lo precise, pudiéndose despedir de su familia en un acto de dignidad humana.

OFERECER VIGILANCIA O DAR “SOPORTE POR EL SIMPLE  SOPORTE DE VIDA A TODA COSTA”, SIN TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y SIN POSIBILIDADES DE UNA POTENCIAL RECUPERACIÓN,  ES UNA MALA PRÁCTICA MÉDICA.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Nelson SN. “Do everything!” Encountering “futility” in medical practice. Ethics Med. 2003 Summer;19(2):103-13.

2.-Weijer C, Singer PA, Dickens BM, Workman S. Bioethics for clinicians: 16. Dealing with demands for inappropriate treatment. CMAJ. 1998 Oct 6;159(7):817-21.

3.- Helft PR, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med. 2000 Jul 27;343(4):293-6.

4.- Arturo Mahiques. http://www.arturomahiques.com/metastasis_oseas.htm#Fisiopatolog%C3%ADa%20de%20la%20enfermeda%20%C3%B3sea%20metast%C3%A1sica.%20Tendencias%20actuales. Link Activo Enero 2012.

5.- DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html. Link Activo Enero 2012.

CITACIÓN

Herrero S. Futilidad terapéutica en UCI. Pearls in Intensive Care Medicine. Enero 2012 Vol. 48

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