¿Porqué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.


¿Porqué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.

Aconsejamos antes la lectura sobre “Shock, esa terrible palabra acerca el peligro de morir!

La muerte es el acto final de la vida. La muerte es, en esencia, un proceso finalista y consiste en la extinción del equilibrio de la homeostásis (ajuste dinámico y estable de los procesos de un ser vivo) que termina con la muerte celular. Nosotros estamos vivos mientras nuestras células lo estén. La homeostásis es la base del ser vivo, aparece cuando la vida se inicia y desaparece con la muerte de las células. En esta homeostásis las fases de nacer, crecer y morir están regidas desde su génesis por los génes que se hayan dispuestos. Pero estos genes son modificables por la inestablidad medioambiental y por la herencia.
Una persona que nace, tiene su destino marcado por su base genética. La muerte ocurre cuando sus genes deciden que debe hacerlo siempre que no haya elementos que los distorsionen. Curiosamente el ser vivo es dependiente de su herencia en una parte muy fundamental. La esperanza de vivir más o menos es una hoja del tiempo celular marcado por los elementos de exposición a la que nos enfrentamos día a día.

Por ejemplo: dos personas monocigóticos (son o se les supone exactamente iguales), separadas entre sí y en contacto con áreas del mundo diferentes, evolucionaran de distinta manera, mientras sus genes se desarrollen al mismo momento. Esta diferencia medioambiental, les marca según que aspectos vivamos. Si uno vive en un mundo desarrollado y sin que ningún elemento sea extraño (por ejemplo no esté en contacto con agresiones externas) vivirá la marca  que sus genes decidan (incluyendo las enfermedades genéticas escritas en nuestra vida), mientras el otro si vive en un mundo subdesarrollado, asistirá a otro proceso que deriva de la forma de vida que exista (incluida alimentación, clima, desarrollo científico, cuidados, etc). Sus genes aunque hipotéticamente decidieran cuando morirse, ellos dependen del medio que viven, salvo que ambos vivieran en el mismo medio (y con eso hay diferencias, dado que los genes nunca son estables, sobre todo si existen microambientes).

Por tanto no decidimos por nosotros mismos cuando debemos de morir. La muerte ocurre cuando nuestro sistema lo tenga programado, si nada nos la quita antes (accidente, clima, enfermedades, etc).

Sinónimos de muerte son occiso (muerto violentamente), óbito, defunción y fallecimiento. El Éxitus Letalis es el proceso médico que converge a la muerte.

La muerte puede llegar desde muchos caminos:

  • Muerte natural o cese de las funciones fisiológicas que presiden el conjunto de la vida de los órganos de un ser. (Esto necesita explicación más adelante)
  • Muerte traumática: accidental, homicidio, guerras, terrorismo de masas, etc.
  • Muerte autolítica (suicidio voluntario o asistido).
  • Muerte tras una enfermedad penosa o crónica (cancer o enfermedad crónica, etc.)
  • Muerte tras una enfermedad aguda (infección grave con sepsis, cancer de rápida evolución, etc.)
  • Muerte tras una enfermedad hiperaguda (muerte súbita tras una arritmia mortal en un infarto agudo de miocardio).
  • Si esto depende de la edad del sujeto, será en las personas con edad avanzada un proceso mas ligado a la muerte natural cualquier enfermedad aguda que sobrevenga de manera inmediata.

Realmente las tres causas  mas frecuentes de muerte son las llamadas “4C”

  • Carretera (accidentes de tráfico)
  • Cardiovascular (infarto de miocardio, accidentes vasculares cerebrales agudos como hemorragias cerebrales, ictus isquémico, etc.)
  • Cancer de cualquier localización.
  • Catastrofes (Climáticas, guerras, terrorismo, etc)

No obstante, en muchas ocasiones de nuestra vida, las preguntas que más nos hacemos con respecto a la muerte son las siguientes:

  1. ¿La muerte cómo ocurre, cuando ocurre?
  2. ¿Qué es lo que nos hace que se desconecte de la vida?
  3. ¿Hay algún momento que percibamos ese momento?
  4. ¿Seremos capaces de llegar a ver nuestra  muerte?
  5. ¿Podremos sentir ese momento?

Excepto las dos primeras preguntas, el resto son percepciones subjetivas o que potencialmente nos gustaría percibir si eso ocurriera! aunque lo más probable es que no nos dé tiempo a percibir nuestra propia muerte (si podremos sentir, su llegada, pero no sentir el momento que ocurre), para lo que hay otra explicación fisiológica (luego la diremos).

Lo que si es bastante claro, que la muerte percibida es la violenta, aquella que sabemos va a ocurrir sin que nos encontremos enfermos. Decir “me muero” es sentir que viene, por el hecho de la gravedad de la lesión y el dolor. Probablemente sea la muerte más trágica porque no hay un descanso mental. Dolor y sensación hasta la fatalidad.

La muerte es el epítafe final, si esta ocurre por medios naturales. Podremos estar o no conscientes sobre ello, pero insisto que si el dolor no concurre en la sensación de morir, decir que es placentera, sería solamente un método “compasivo”.

La muerte es un proceso largo y a veces difícil de contar y analizar. Si largo o complicado es entender el porqué de la vida, la muerte no lo es más!

Desde aquí intentaré simplicar el proceso de la muerte, para que llegue una adecuada idea de como se produce el mismo.

BASES FISIOPATOLÓGICAS

¿Por qué ocurre la muerte?

La muerte es lo que en medicina denominamos, el fallo multisistémico. La caida en picado de la función de los órganos uno a uno, en cuestión de días, horas o minutos.

Cualquier evento (de los siete anteriormente descritos) conduce a la muerte, pero esto ocurre en una secuencia de sucesos, que aunque aquí las vaya enumerando, pueden ser alternables  o incluso disparadas de manera inmediata.
RECORDAR: EN LA MUERTE NATURAL (por vejez) la pérdida de las funciones están programadas por los GENES y el TIEMPO.

Las secuencias dependen de cada causa, aunque la base fisiopatológica depende de los siguientes SUCESOS

SUCESO nº 1:

  • Descenso de la perfusión de los órganos: Se llama crisis vital. Nuestros órganos perduran, mientras exista vitalidad en la perfusión de los órganos, no solo por la estabilidad de la circulación, sino tambien por la estabilidad del transporte y la entrega de oxígeno a las células.

Cualquier enfermedad va a sufrir este proceso para concurrir a la muerte. Estos son los 3 marcadores fundamentales para que las células sean sensibles o no al fallo de lós órganos.

  1. Cantidad de Hemoglobina que haya circulando
  2. Oxígeno unida a la Hemoglobina
  3. Presencia o no de Insuficiencia Circulatoria (hipotensión, hipertensión o shock)

SUCESO nº 2:

Uso y utilización del oxígeno por las células. Las células de nuestro cuerpo básicamente las unidades morfológicas y funcionales de todo ser vivo. El oxígeno es el factor de supervivencia de las células. La aparición del primer organismo vivo sobre “la tierra” suele asociarse al nacimiento de la primera célula. Robert Hook, fue el primer investigador que descubrió las células en un estudio sobre el corcho, al ver en esos tejidos unidades que se repetían a modo de celdillas de un panal, llamándolas “elementos de repetición” ó «células» (del latín cellulae, celdillas). Un postulado Theodor Schwann y Matthias Schleiden de la teoría celular indica que las funciones vitales de los organismos ocurren dentro de las células, o en su entorno inmediato, y son controladas por sustancias que ellas secretan. Cada célula es un sistema abierto, que intercambia materia y energía con su medio.

Las células vivas tienen unas características funcionales, como son.

  • Las células toman sustancias del medio (se nutren), y las transforman de una forma a otra, liberando energía y eliminando los productos de desecho, mediante el metabolismo.
  • Las células crecen y se multiplican y son capaces de dirigir su propia síntesis celular. Una célula crece y se divide, formando dos células, en una célula idéntica a la célula original, mediante la división celular.
  • Las células son capaz de diferenciarse. Pueden sufrir cambios de forma o de la función en un proceso llamado diferenciación celular. Cuando una célula se diferencia, se forman algunas sustancias o estructuras que no estaban previamente formadas y otras que lo estaban dejan de formarse. Este proceso a menudo parte del ciclo celular en que las células forman verdaderas estructuras especializadas, y con funciones relacionadas con la reproducción, la dispersión o la supervivencia.
  • Las células responden a los estímulos químicos y físicos (señales) tanto del medio externo como de su interior mediante un proceso que se denomina quimiotaxis. Frecuentemente las células pueden interaccionar o comunicar con otras células, generalmente por medio de señales o mensajeros químicos, como hormonas, neurotransmisores, factores de crecimiento… en seres pluricelulares en complicados procesos de comunicación celular y transducción de señales.
  • Los organismos unicelulares y pluricelulares evolucionan y hay cambios hereditarios (que ocurren a baja frecuencia en todas las células de modo regular) por lo que pueden influir en la adaptación global de la célula o de modo positivo o negativo.
  • El resultado de la evolución es que ocurre una selección de aquellos que se encuentran mejor adaptados para vivir en un medio particular.

Para que todo este proceso sea compatible con la vida se añade el vital para el proceso, que es la presencia de oxígeno. El que haya o no oxígeno depende de si el cuerpo humano es capaz de recibirlo, extraerlo, trasnportarlo, de su consumo y de su entrega final a las células.

  1. El oxígeno se recibe de la adecuada función respiratoria de nuestro cuerpo. El oxígeno forma parte (un 21%) del aire que tomamos del ambiente. De una adecuada función respiratoria tendremos o no oxígeno, porque cuándo este disminuye en la sangre, envía alertas al cerebro para que la función respiratoria lo encuentre (lo hace aumentando la frecuencia respiratoria hasta que aparece la fatiga). Si observamos a un paciente con “fatiga respiratoria” o “disnea” probablemente es que le falta oxígeno al cuerpo y tengamos que darle suplementos de O2, mediante una cánula nasal o una mascarilla.
  2. Si el paciente no está en condiciones de recibir oxígeno (porque no ha llegado la UVI móvil o no termina de ir al hospital), el cuerpo humano lo intenta extraer de los tejidos para darselo a los ÓRGANOS DIANA (corazón, riñón y cerebro).

La integridad de la vida depende de su capacidad de mantener la energía del sistema (si no hay luz, se apagan las funciones).

metabolismo anaerobio

Este proceso de extracción de oxígeno es el inicio de envío de señales para indicar a las células que no hay oxígeno y que se inicie un mecanismo alternativo de mantener la energía celular y lo hace a costa de su propia integridad, se inicia el metabolismo “anaerobio” o sin oxígeno:

metabolismo anaerobio

Ese oxígeno que hay en el músculo, es el que intenta extraer en cuanto falta el oxígeno en otros lugares como el corazón, el riñón o el cerebro.

Como consecuencia del metabolismo anaerobio, aparece un nuevo elemento (el ácido láctico). El ácido láctico es el resultado de la tóxicidad de las células ante la ausencia de oxígeno (su presencia está ligada a la insuficiencia celular). Cuando un médico intensivista encuentra un nivel de lactato elevado (que no es más que la presencia del ácido láctico), pensamos inmediatamente, que lo primero que hay que hacer es mejorar la insuficiencia circulatoria no solo con oxígeno, sino con fluidos para que el trasnporte del oxígeno sea eficaz a todas las células.

SUCESO nº3: El transporte de oxígeno (DO2)

¿Cómo se transporta el oxígeno?

El sistema cardiovasular transporta el oxígeno desde los pulmones a los capilares, y el anhídrido carbónico desde estos últimos a los pulmones. Sin embargo, el sistema circulatorio no está directamente bajo el control del sistema respiratorio excepto en lo que se refiere al número de eritrocitos (5.4 millones/mm3 en el hombre y 4.5 millones/mm3 en la mujer) y a la cantidad de hemoglobina, la proteína de transporte del oxígeno.  Ambos parámetros están regulados por la eritropoyetina, una hormona fabricada por el tejido renal cuya producción y excreción depende de la pO2 tisular (oxigenación tisular).

El O2 (oxígeno) va ligado a la hemoglobina (Hb) en la sangre (oxihemoglobina), aunque tambien tiene capacidad para fijar el CO2 y transportarlo a los pulmones donde los libera.

Combinación del Oxígeno con la Hemoglobina
Prácticamente todo el oxígeno transportado en la sangre arterial lo hace unido a la hemoglobina, proteína sintetizada en las últimas fases de la producción de los eritrocitos en la médula ósea roja. La hemoglobina humana normal (hemoglobina A) consiste en una molécula de una proteína llamada globina (constituída por 574 aminoácidos) que tiene 4 brazos a cada uno de los cuales se une una molécula de hemo (pigmento conteniendo un anillo de porfirina al que se une un átomo de hierro). En un adulto normal, la sangre contiene unos 150 gr de hemoglobina por litro. Cada gramo de hemoglobina puede combinarse con 1,34 ml. de oxígeno, con lo que 1 litro de sangre combina aproximadamente 200 ml. de O2 (100% de saturación de hemoglobina).

Sabemos que cada latido que sale del corazón desde el ventrículo izquierdo (aproximadamente de 60 ml de sangre) si lo multiplicamos por el número de latidos por minuto (entre 70 a 90 lpm) será una cantidad de entre 4,2 y 5,4  litros minuto lo que la sangre recorre nuestro cuerpo.

Equilibrio Oxígeno-Hemoglobina
La unión del oxígeno a la hemoglobina depende de la presión parcial de oxígeno (PaO2) existente en ese momento. La relación existente entre unión del O2 a la hemoglobina y su presión parcial se llama curva de disociación de la hemoglobina y se determina experimentalmente. La curva adopta una forma sigmoide (en forma de S), ver más abajo. La curva es máxima cuanta más saturada está la Hb con el O2. Por eso para que las funciones homeostáticas sean viables, se precisa que al menos un 90% de la Hb esté saturada (SatO2) para que se cumpla la función de la vida. Sin embargo en condiciones normales, la Hb está saturada entre el 97-99%. Los niveles de saturación dependen de muchos factores entre ellos la edad de la persona. En ancianos, los niveles de SatO2 son alrededor del 92%, por lo que si encontramos esta cifra, no es necesario aportarles O2, que si sería necesario para quienes en edad adulta estemos entre 92-94%.

———– Amount of O2 unloaded to tissues: Cantidad de O2 que se descarga a los tejidos ——–

El nivel crítico de PaO2 (presión parcial de O2) es de 60 mmHg, en el que si subimos una linea recta hasta la banda azul, se determina que estará en el 89% de SatO2 (nivel crítico). Aquí podemos hablar de Insuficiencia respiratoria aguda (parcial porque sólo el dato es el oxígeno, dado que si la insuficiencia fuera global, deberíamos introducir el factor de la ventilación o PaCO2)

La unión con el oxígeno es reversible:   * hemoglobina –> oxihemoglobina –> hemoglobina.

Por tanto, ese transporte de O2 debe ser mantenido durante todo el tiempo que dura la vida sino el oxígeno no llega a las celulas y viene el metabolismo anaerobio (sin O2) y las células se van muriendo y ocurre el fallo orgánico.

SUCESO nº 4: El consumo de oxígeno (VO2) o capacidad aeróbica.

El VO2 máx es la cantidad máxima de oxígeno (O2) que el organismo puede absorber, transportar y consumir por unidad de tiempo determinado y en relación a su peso corporal.

También se denomina Consumo máximo de oxígeno o capacidad aeróbica

La diferencia del oxígeno contenido entre la inhalación y la exhalación se mide para encontrar cuanto oxígeno fue consumido por minuto. Se expresa en litros minuto. El cálculo es relativamente sencillo para el uso en actividades deportivas (incluso hay calculadoras en relojes electrónicos para su evaluación). Sin embargo cuando se quiere medir el consumo durante la enfermedad todo es diferente y bastante más complicado.

El consumo de oxígeno está en relación al gasto cardiaco (la cantidad de litros de sangre que recorre el cuerpo en un minuto) o lo que es más fácil entender a si hay o no insuficiencia circulatoria, dada que la presencia de una hipotensión arterial, este valor se encuentra alterado, a lo mismo que ocurre si hay hipertensión arterial. Esto me recuerda que puede haber estado de shock o insuficiencia circulatoria en pacientes con hipertensión arterial, no lo olvideis, la hipotensión no es patognomónico de shock).

Qué nos evidencia la presencia de un consumo de O2 alterado?

Fundamentalmente … existe situación de insuficiencia circulatoria o tambien una situación que denominamos estado hiperdinámico (sepsis, hipertiroidismo, etc).

En la llegada a la muerte, lo es casi siempre por hipotensión arterial y shock!

SUCESO nº5: La p50

Que es la P50?

Existe una relacion directa entre la necesidad de oxígeno de un tejido y el transporte de oxígeno a ese tejido. El transporte de oxígeno es lo que más ha condicionado el desarrollo del sistema respiratorio. Los pigmentos respiratorios son los responsables del 98% del transporte de oxígeno. La Hemoglobina es el pigmento respiratorio más valioso. El otro pigmento es la mioglobina.

A una determinada presión de oxígeno la hemoglobina se satura al 100%. La sangre se satura de oxígeno en los pulmones, donde la presión es elevada, y fluirá oxigenada hacia los tejidos. Cuanto mayor sea el consumo de oxígeno por el tejido menor será la presión de oxígeno, lo que provocará que se desprenda más oxígeno de la sangre.
La afinidad es la avidez con la que un pigmento respiratorio se une al oxígeno. Una forma de cuantificar la afinidad es la P50. La P50 es la presión de oxígeno a la que la sangre está saturada al 50%. En el hombre la P50 es de 27mm Hg. La sangre fetal tiene más afinidad por el oxígeno que la materna. Cuanto más alta la P50 menor afinidad, y viceversa. La mioglobina tiene más afinidad por el oxígeno que la hemoglobina sin embargo se la considera un pigmento de reserva, esto es cuando aparece, es cuando la hemoglobina no satura más y entonces aparece el proceso de extracción de O2 de la mioglobina para intentar mejorar el proceso, pero lo normal es que no sea así porque si lo dejamos a su libre albedrío, fracasará igualmente.

Por tanto la P50 se utiliza como un sensor de la afinidad de la sangre, si está aumentada menor afinidad.

SUCESO nº6: La oxigenación tisular (PtO2)

Todos los sucesos anteriores, son las bases para lo cual se mantiene la Oxigenación de los tejidos o la perfecta armonía de la vida.

¿En que momento hay crisis de la vida?:

Independientemente de la causa de la muerte (ver al principio), cuando se apaga la vela, por el hecho de la inadecuada perfusión de la célula viene ésta emparejada por la pobre oxigenación tisular (insuficiencia circulatoria e insuficiencia de la oxigenación, son las bases del inicio de la muerte).

La mitocondria, podríamos decir es el verdadero pulmón celular, de hecho decimos que “la respiración no es una función del pulmón, sino de la célula”

Que es la mitocondria y para que sirve dentro de la célula?

En Wikipedia,  las mitocondrias se identifican como los orgánulos celulares encargados de suministrar la mayor parte de la energía necesaria para la actividad celular. Actúan, por lo tanto, como centrales energéticas de la célula y sintetizan ATP (Adenosina Tri Fosfato, en inglés se escribe Phosphate) a expensas de los carburantes metabólicos (glucosa, ácidos grasos y aminoácidos).  La principal función de las mitocondrias es la oxidación de metabolitos (ciclo de Krebs, beta-oxidación de ácidos grasos) y la obtención de ATP mediante la fosforilación oxidativa, que es dependiente de la cadena transportadora de electrones; el ATP producido en la mitocondria supone un porcentaje muy alto del ATP sintetizado por la célula. También sirve de almacén de sustancias como iones, agua y algunas partículas como restos de virus y proteínas. Como había explicado antes (ver segunda diapositiva) para esto, se necesita un ambiente con Oxígeno. El ADN mitocondrial puede dañarse con los radicales libres formados en la mitocondria; así, enfermedades degenerativas relacionadas con el envejecimiento, como la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer y las cardiopatías pueden tener relaciones con lesiones mitocondriales (1).

De todas maneras la manera más frecuente de alcanzar o dañar a las mitocondrias es retirarle el ambiente oxigenado, favoreciendo el metabolismo anaerobio. Se genera la disfunción celular. Aquí siempre hablamos de dos contextos como son la insuficiencia circulatoria como la hipoxia (falta de oxígeno). Ahora bien, tanto en uno como en otro se puede llegar a la acidosis metabólica. En el caso de insuficiencia circulatoria, aparecería el metabolismo anaerobio y la hiperlactacidemia (aumento de los niveles de ácido lactico), independientemente de si hay hipoxia o no (en el caso de solo hipoxia, la acidosis aparece por la formación de hidrogeniones en la hidrolisis del ATP).

¿Que condiciones clínicas se llega, para que se presente la disfunción celular?

Hay estudios realizados con modelos de animales con sepsis (infección severa con afectación sistémica) a la que se llega por insuficiencia circulatoria (redistribución de la circulación a nivel  … ver sepsis) y por hipoxia tisular. Los pacientes con cancer y afectación multisistémica (daño secundario mitocondrial por falta de nutrición o inmunodepresión) son ejemplos donde el inicio de la muerte va relacionado con la hipoxia y la mala circulación no solo regional sino global. Como siempre los primeros afectados son los órganos no “diana”, por ejemplo, el pulmón, el hígado, la piel (cianosis y vasodilatación o al contrario vasoconstricción)

Resumiendo: Ciertamente, lo que actualmente conocemos sobre los mecanismos de apoptosis celular (muerte de la célula), iniciados por la falta crítica de oxígeno, y del daño por isquemia y/o reperfusión, junto a la aún limitadísima capacidad para actuar sobre estos fenómenos, favorecería la perspectiva que la hipoxia tisular depende del balance entre el transporte (DO2) y el consumo de oxígeno (VO2). Ambos factoparámetros sin embargo son limitados para deterctar la fase de hipoxia crítica.

SUCESO nº7: La disfunción multiorgánica

El fracaso multiorgánico

La muerte celular, ocurre a todos los niveles de órganos que no sean “diana” inicialmente! Además recordar que la secuencia puede ser “regional” o “global”

La apoptosis es una forma de muerte celular, pero que está regulada genéticamente. Ligado a la apoptosis , podemos destacar el cáncer, malformaciones, trastornos metabólicos, neuropatías, lesiones miocárdicas y trastornos del sistema inmunitario.

En el caso de la SEPSIS, el inicio de la afectación de la mitocondria por “isquemia, hipoxia, reperfusión” va a suponer que ésta fabricará una serie de “substancias” que lejos de arreglar la situación va a empeorar el pronóstico al menos inicialmente. La mitocondria pondra en marcha el Ciclo de Krebs (modo anaeróbico) y liberará ácido láctico e hidrogeniones, que llevara al paciente a la “acidosis metabólica” y a la salida de una serie de mediadores de la inflamación, que afectarán a los vasos sanguíneos de todos los órganos, llevándolos a la autodestrucción.  Los primeros a nivel intestinal, donde se produce una alteración de la permeabilidad intestinal por la isquemia, que puede llevar a la producción de endotoxinas y la traslocación de las bacterias a ese nivel, dañando la función pulmonar después y su metabolismo, lo que es el inicio del fallo multiorgánico. Secundariamente afectará a través de la circulación esplenoportal (bazo e hígado). Tras aquí y de no poner remedio, se irá afectando el resto del metabolismo produciendo una intensa vasodilatación que afectará tambien no solo al resto de estructuras intestinales sino a la función renal. El paciente dejará de orinar por el daño tisular, la vasodilatación general y enviará señales o mediadores para que se inhiba este proceso, pero al fallar en el tiempo se generará una severa afectación del eje hormonal (insuficiencia suprarrenal) que perpetuará el ciclo. El corazón será el siguiente en afectarse aunque inicialmente desarrolla taquicardia y dada la parálisis de la circulación podría desarrollar disfunción miocárdica. Si no ponemos remedio desde el inicio, el paciente llegará a una fase peor, la de la vasoconstricción, donde el proceso se hace terminal, dado que los daños en todos los órganos hace imposible la reparación. El paciente se muere, tras una arritmia casi siempre motivada por una alteración del equilibrio hidroelectrolítico y el corazón se para, cesando entonces las estructuras de la función neurológica (el último bastión en caer).  No obstante el cerebro en estos momentos debida a la baja presión arterial enlentece la función cerebral, entrando el paciente en un estado de bradipsiquia y consecuente coma hasta la muerte tras la parada cardiaca.

En otros procesos puede haber más vasoconstricción que vasodilatación, como en el caso de la insuficiencia cardiaca, el infarto de miocardio en shock, etc

Podeis ver esto en el siguiente enlace:

El fracaso de los organos siguen estas secuencias en las enfermedades agudas o en las crónica agudizadas.

CAUSAS MALIGNAS (CÁNCER)

El cáncer según WIKIPEDIA (realiza una definición muy versátil) es un conjunto de enfermedades en las cuales el organismo produce un exceso de células malignas (conocidas como cancerígenas o cancerosas), con crecimiento y división más allá de los límites normales, (invasión del tejido circundante y, a veces, metástasis). La metástasis es la propagación a distancia, por vía fundamentalmente linfática o sanguínea, de las células originarias del cáncer, y el crecimiento de nuevos tumores en los lugares de destino de dicha metástasis.

La transformación maligna de las células normales consiste en la adquisición progresiva de una serie de cambios genéticos específicos que actúan desobedeciendo los fuertes mecanismos antitumorales que existen en todas las células normales. Estos mecanismos incluyen( WIKIPEDIA ):

El pronóstico del cáncer depende sobre todo de:

  • La localización del tumor primario.
  • El tipo histológico con su grado de diferenciación celular, sus características biológicas y citogenéticas.
  • El estado del cáncer o extensión de la enfermedad.
  • La edad del paciente.
  • El estado funcional o la reserva fisiológica del paciente.

La muerte en pacientes por CÁNCER, transcurre por la pérdida continua y crónica de nutrientes, destrozando las reservas fisiológicas, como la  inmunidad, donde los mediadores de la inflamación transcurren desde otro sentido del balance entre las citokinas proinflamatorias y las antiinflamatorias (Se llama disbalance inverso o aquel donde hay un exceso de citokinas antiinflamatorias o inmunosupresión) . LAS CITOKINAS son biomarcadores producidos por los macrófagos y los linfocitos y son el resultado de un estímulo que recibe la célula debido a los mediadores de la inflamación sobre todo en la sepsis (2) , aunque hay otros mediadores como los genéticos (mecanosensores) y procesos ligados a la coagulación (fibrina)  y así como de otros que tratan de inhibirla. Debe haber siempre un equilibrio entre ellas, si hay mas citokinas PRO-inflamatorias el proceso acaba en la sepsis o en una inflamación general. Al revés si hay más ANTI-inflamatorias, el sujeto está inmunodeprimido.

La inmunodepresión es una caracteristica de los cánceres, aunque no todos las lleguen a presentar. Hay otra llegada a la inmunosupresión cuando se realizan tratamientos oncológicos que disminuyen la inmunidad del paciente y entonces se está expuesto a enfermedades infecciosas, fundamentalmente.

La cortisona es el inmunosupresor que se identificó por primera vez, pero su amplia gama de efectos secundarios limita su uso. La azatioprina más específico fue identificado en 1959, pero fue el descubrimiento de la ciclosporina en 1970 que permitió la expansión significativa del trasplante renal de menos de concordancia entre donantes y receptores de pares, así como una amplia aplicación de trasplantes de hígado, el trasplante de pulmón, el trasplante de páncreas, y el trasplante de corazón.

Pero el cáncer mata por aniquilación lenta y continua de todos los factores ligados a la enfermedad como en otras ocasiones de una manera mixta, por los tratamientos a los que se les expone a los pacientes. El fracaso multisistémico tambien ocurre, pero aquí lentamente así como la isquemia y la hipoxia tisular.

DIFERENCIAS ENTRE MUERTE FISIOLÓGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA

Un cancer avanzado, suele conducir a la muerte por agotamiento de todas las reservas fisiológicas (desnutrición, inmunosupresión, etc), pero el final es el mismo que para cualquier otro próceso o enfermedad. En la muerte fisiológica hay  HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA Y MUERTE CELULAR CON FALLO MULTISISTÉMICO O MULTIORGÁNICO.

Pero que ocurre, si la muerte llega por otros caminos:

Por ejemplo: Enfermedades cerebrovasculares, los paros cardiocirculatorios prolongados, etc, todos aquellos que afecten fundamentalmente a la función neurológica, aunque haya una situación de total estabilidad fisiológica celular, si la función encefálica está afectada hasta llegar al estado de muerte encefálica (La muerte encefálica se puede definir como el cese completo de las funciones de los hemisferios cerebrales y del tronco encefálico, siendo esta situación irreversible.)

UNA PEQUEÑA ANOTACIÓN SOBRE EL PARO CARDIORESPIRATORIO

Personalmente denomino a la parada cardiorespiratoria como un estado de “shock hipergudo”, dado que es la causa que lleva implícita la muerte. Paro circulatorio y respiratorio. La muerte cerebral es la causa final, la que nos lleva al ÉXITUS LETALIS. La denominación shock hiperagudo la realizo no sólo como causa (por ejemplo un Infarto agudo con una arritmia letal) sino como estado potencialmente reversible. De no hacer nada más, solamente constatamos la muerte, pero si intentamos la reanimación el paro cardiorespiratorio puede ser reversible. Evidentemente esto no lo podemos hacer en cualquier situación, porque si reanimamos a un paciente con cáncer, no le ofrecemos ningún aspecto de sobrevida. Lo mismo ocurre con pacientes con enfermedades crónicas. Debemos contemplar cuál es la causa potencial del paro cardiorespiratorio antes de iniciar cualquier maniobra de resucitación o reanimación. Pero y si no lo sabemos, estamos obligados a reanimar y después valorar la retirada de las medidas si el paciente estuviera en una situación de nefermedad incurable.

El Shock hiperagudo es reversible (ejemplo una desfibrilación, elimina la causa letal) pero puede conducir a secuelas neurológicas sino se actúa con celeridad. Si el cerebro dispuso de mucho tiempo en parada, lo más común es que haya una alto grado potencial de “muerte encefálica” que es lo mismo que muerte clínica tras reconocer una series de signos clínicos y exploratorios de la función cerebral.

La muerte fisiológica es una pérdida de función orgánica, pero la muerte encefálica es la pérdida orgánica por excelencia (el sistema nervioso). Sin cerebro no hay vida !!!

Me gustaría para más adelante hablaros sobre el Donante vivo, la donación de órganos, etc. (un poco más adelante)

Al principio hablábamos de los siguiente:

Las preguntas que más nos hacemos con respecto a la muerte son las siguientes:

  1. ¿La muerte cómo ocurre, cuando ocurre?
  2. ¿Qué es lo que nos hace que se desconecte de la vida?
  3. ¿Hay algún momento que percibamos ese momento?
  4. ¿Seremos capaces de llegar a ver nuestra  muerte?
  5. ¿Podremos sentir ese momento?

Excepto las dos primeras preguntas, el resto son percepciones subjetivas o que potencialmente nos gustaría percibir si eso ocurriera! aunque lo más probable es que no nos dé tiempo a percibir nuestra propia muerte (si podremos sentir, su llegada, pero no sentir el momento que ocurre), para lo que hay otra explicación fisiológica (luego la diremos).

La muerte por enfermedad es una cadena de secuencias y procesos que llevan al fracaso de múltiples organos. Pueden caer todos a una o uno detras de otro, que depende de la causa original. El cerebro es el último en caer porque es un “organo diana” y el cuerpo humano hace lo que puede para salvarlo. Antes de caer el cerebro lo hace primero el riñón y después el corazón produciendo una arritmia o una asistolia. El cerebro es el último de la lista, las funciones cognitivas (conciencia) se va apagando como una vela y la corteza cerebral al dejar de funcionar entra en coma y la muerte se hace patente.
  • Si la causa inicial es una enfermedad no dolorosa, la muerte es indolora.
  • Si hay trauma, habrá dolor.
  • Si hay cancer habrá dolor por las dolencias previas.
  • La muerte súbita es indolora e imposible de sentir.
  • La muerte por perdida de sangre es indolora, entras en una especie de sueño hasta la perdida de conciencia (El torero conocido mundialmente como Francisco Rivera Paquirri, no tuvo dolor, salvo el momento traumático inicial …)
  • Hay que decir que duele más una contusión que la pérdida de una mano o un brazo si fuera un puro corte y no estiramiento (el estiramiento de los nervios y las partes contusas son extremadamente dolorosas).
La muerte duele o no, depende lo que la causa!
El sentir la muerte es una percepción inminente, dura poco tiempo, lo que dura la corteza cerebral.
Ver nuestra muerte es posible sobre todo en las anemias crónicas, porque el cuerpo acepta límites imposibles para sobrevivir (en las agudas no daría tiempo de percibirlo).
La sensación de morir es casi siempre traumática sobre todo cuando no se acepta esta forma de muerte.
El que espera la muerte, puede percibirla incluso en un estado “esencial” pero llega hasta donde la corteza cerebral te deja para entrar en coma, desde ahí no se entera uno (en principio! y con todo les damos analgésicos potentes para estar tranquilos que no siente
CONCIENCIA, PERCEPCIÓN, SENTIMIENTO DE MUERTE
LA CONCIENCIA DE LA MUERTE COMO CONCIENCIA DE LA VIDA MISMA.
Sin duda, es la muerte en primera persona -el cese de “mi” existencia- el desconcierto que atraviesa la novedad y el sufrimiento para colocarnos en el enigma. Es enigma, curiosidad, pero al final, lo intentamos cerrar de nuestra mente, no lo deseamos!
Sin embargo el paciente consciente de su dilema con la muerte, suele verla de manera diferente a cuando le llega el momento. Se realiza una especie de “asimilación” con la fatalidad, incluso se asiste a perpetuar procedimientos no ya  para alargar el periodo, sino de preparnos para el evento.
Incluso hay personas que trabajan hasta el último momento (Steve Jobs) dictándo órdenes o calificando trabajos.
Si hay conciencia, probablemente en ausencia de dolor podría haber percepción y sentimiento de muerte, pero será (casi) imposible ver nuestra propia muerte. No podría decir que nos veamos a nosotros mismos, salvo uno vuelva a la vida si la muerte fué repentina y rápida en solucionar. Desafortunadamente hay “lagunas” en ese periodo mortal y nos podemos hacer creer que nos hemos visto morir, pero eso es verdad?

BIBLIOGRAFÍA

(1) Devlin, T. M. 2004. Bioquímica, 4ª edición. Reverté, Barcelona. ISBN 84-291-7208-4

(2) P.M. Suter and B. Ricou. Cytokines and Lung injury. Update in Intensive Care and Emergencie Medicine. Springer Verlag. 1998. Pag: 41- 53

CITACIÓN

Herrero S. “¿Porqué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.”  Pearls in Critical Care. Julio 2020 Vol. 42

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Hemeroteca. Casi 20 días antes de que el Coronavirus llegara a España, en China ya lo sabíamos. La transmisión era brutal. (Video en Español)


En Español

De no haberse cerrado China, hoy habría 1,2 millones de muertos y más de 57 millones de infectados. Afortunadamente no fue así. Pero si seguimos desconociendo lo básico, esto llegará tarde o temprano. Este virus viene a quedarse y puede borrar la gripe mal llamada Española a la que quizás sería Gripe de Wuhan. O cuidamos nuestras medidas o el planeta estará aún mas amenazado.
Para los desmemoriados. Este video es del pasado día 2 de Febrero, donde decía claramente que el poder de transmisión del coronariovirus era elevadísimo y que los asintomáticos ya eran infectivos. Ahora la memoria de la gente está apagada por intereses políticos. Se sabía el poder de transmisión y no se hizo nada. Decir que el 8 M era inverosímil como causa de la masiva infectación, es mentira. Fallaron todos los sistemas de vigilancia epidemiológica (deber del estado) y el Dr Simón era responsable. Debió prohibirse todo acto, todo partido de futbol, toda manifestación desde el pasado més de Febrero. Lo contrario, el Gobierno es homicida por imprudencia temeraria por un delito contra la salud publica. El 2 de Febrero se sabía esto en China y la OMS (tarde, pero se sabía). Se enviaron comunicaciones a resto de países y los que lo siguieron, evitaron la muerte de muchos de sus ciudadanos. Los demás como España es mejor negar la evidencia y decir que no llegría a España. A día de hoy a finales de Junio, más de 43,000 muertos si no más y según ellos 250,000 infectados (yo calculo alrededor de 350,000).
Este es un Gobierno que hará todo lo posible por salvarse ellos mismos, pero a los demás no les importa nada.

English language: if China had not closed (Lockdown) last January, today there would be 1.2 million dead and more than 57 million infected. Fortunately it was not. But if we continue to ignore the basics, this will come sooner or later. This virus is here to stay and you can forget about the so-called Spanish flu, which may be the Wuhan flu. Either we take care of our measures or the planet will be even more threatened.
For the forgetful. This video is from February 2, where it is clearly stated that the transmission power of the coronary virus was very high and that the asymptomatic were already infectious. Now the memory of the people is extinguished by political interests. The transmitting power was known and nothing was done. To say that 8M was implausible as the cause of the massive infection is a lie. All epidemiological surveillance systems (state duty) failed and Dr. Simón was responsible. Every act, every football match, every demonstration since last February should have been banned. On the contrary, the Government is guilty of reckless imprudence due to a crime against public health. On February 2 this was learned in China and at the WHO (late, but it was known). Communications were sent to the rest of the countries and those who followed prevented the death of many of its citizens. Others like Spain is better to deny the evidence and say that it would not reach Spain. As of today, at the end of June, more than 43,000 dead, if not more, and according to them, 250,000 infected (I estimate around 350,000).
This is a government that will do everything possible to save itself, but the others don’t care about anything.

Why SARS-CoV-2 is so dangerous? A simple vision.


Citation: Herrero S, Varon J, Marik P, Gathe J. Why SARS-CoV-2 is so dangerous? A simple vision. Journal of Pearls in Critical Care. 2020.

“Cómo evitar errores en la información médica”


“Cómo evitar errores en la información médica, a familiares de pacientes ingresados en UCI”

Short Link: https://wp.me/p19kQl-mC

Para la introducción os pondré algunos ejemplos típicos de información …

Algunas generan “componente de angustia a las familias”: “Los nombres son inventados”

  • 1.- ¿Hola, es ustéd familiar de D. Angel? Vale, le informamos que “D. Angel” ingresó fatal, y tras las maniobras de resucitación, hemos conseguido que tenga pulso, aunque lo sentimos, tiene pocas posibilidades de salir, porque llegó en una situación de shock distributivo séptico.

Antes de continuar, por favor conteste esta pequeña encuesta:

  • 1. (Respuesta correcta)- Hola, buenas tardes!” ¿Es usted familiar de D. Angel? Le comunico, que a las 4 pm ingresó en una situación muy grave, con serio compromiso de la vida, aunque tras las maniobras de reanimación (recuperación) inicial, hemos conseguido una cierta estabilidad de sus constante vitales (TA, Pulso y Tº). La estabilidad probablemente sea temporal, porque el llegó en una situación de shock en el contexto de una infección severa y fallo de una serie de órganos, como el pulmón, el riñón, la circulación, el hígado y el estado metabólico. Aún es demasiado pronto, pero inicialmente pensamos que la situación podría empeorar y que su pronóstico sea muy grave, con lo que probablemente si no hubiera una recuperación pronto, podría pasar lo peor. Estamos haciendo lo imposible por estabilizarle y en unas horas mas tarde le seguiremos informando.

Otras formas de información generan desconfianza, por ejemplo:

2. “Buenas tardes. En el momento actual, su familiar se encuentra muy inestable, no sabemos aún lo que le ocurre, quizás no haya tiempo de saberlo. Tiene tal gravedad, que hace casi imposible reconocer la causa que le ha traido aquí.”

Esta aseveración anterior, hace pensar a los familiares, que realmente estamos perdidos con el paciente y debido a ello, estamos dando bandazos terapeúticos. Es una información que detalla gravedad, pero tambien genera desconfianza de las posibilidades terapeúticas de los médicos. Por ello quizás la mejor manera de informar, cuando realmente desconocemos que tiene el paciente, es enumerar los problemas de manejo del mismo, de esa manera entienden, que conocemos problemas de entrada y estamos intentando resolverlos aunque a veces el pronóstico es malo, por los datos que recibimos.

La mejor manera de informar sobre este paciente sería:

2.- (Respuesta adecuada): “Buenas tardes. En el momento actual, su familiar se encuentra muy grave e inestable (indica que el proceso está hacia un curso evidentemente desfavorable), no sabemos aún la causa concreta que le ocurre, pero estamos agilizando ciertos exámentes clínicos y de imagen para poder dar con la clave del problema, aunque quizás no haya tiempo de saberlo, pero intentaremos lo posible.

Esta información, genera más confianza y traslada una información realista a la familia .

Sigamos con las malas informaciones hacia los familiares:

Ahora detallamos a los familiares “ciertos datos analíticos” que pueden llegar a conducir a errores de información:

3.- Buenas tardes: “D. Angel ha ingresado muy grave con daños del riñón y del pulmón en el contexto de una sepsis grave por una infección en la próstata. Prácticamente ha dejado de orinar y sus niveles de “Potasio” son de 6,7 mEq/l. Puede ocurrir una arritmia grave y producirle una parada cardiaca. Además el pulmón necesita alrededor del 65% de aire con oxígeno y la gasometría arterial dice que tiene niveles de 60 mmHg, lo que puede empeorar tambien.
En el conjunto de problemas tiene una glucemia de 250 mg/dl, lo que hace que necesite insulina y además hay que pasarle mucho bicarbonato para controlar el potasio.

Intentar contestar la siguiente encuesta:

3.- Respuesta adecuada: Buenas tardes. “D. Angel ha ingresado muy grave con daños del riñón y del pulmón en el contexto de una infección grave en la próstata. Prácticamente ha dejado de orinar y presenta alteraciones de los análisis de función renal. Cuando esto ocurre, lo denominamos sepsis grave (o infección con afectación de órganos). Alguno de esos análisis podría  precipitar una arritmia grave y producirle una parada cardiaca. Además los daños encontrados en el pulmón, hace que necesite mucho soporte para darle oxigenación al cuerpo, lo que puede empeorar tambien. En el conjunto de problemas tiene una alteración de la respuesta metabólica con niveles de glucemia alterados, lo que hace que precise de insulina para su control (y eso que no parecía que fuera Diabético, datos que tendremos que corroborar). Además hay que pasarle muchos liquidos especiales para controlar los datos alterados encontrados en el riñón. La situación es grave y aún necesita muchos soportes para controlarle.

Por favor atienda esta encuesta

CONCLUSIONES

Estos 3 ejemplos de información, pueden generar potencialmente  los siguientes problemas:

  1. Desorientación en cuanto al diagnóstico, al usar palabras “técnicas” a veces ininteligibles a los que desconocen los términos médicos
  2. Ofrecer datos analíticos, que no indican como está realmente el paciente.
  3. Desconfianza, obliga a las familias a buscar información paralela (habitualmente por caminos no adecuados como internet)

QUÉ ES LO ADECUADO

La información médica debe ser:

  1. INFORMACIÓN VERAZ: exacta en los términos que se encuentra el paciente, explicando los pormenores más sencillos de entender.
  2. INFORMACIÓN INTELIGIBLE:  referirse siempre con términos los más sencillos posibles, incluyendo expresiones cálidas, explicándose con claridad, dado que su familiar está muy grave.
  3. INFORMACIÓN QUE EVITE DATOS ANALÍTICOS O TÉCNICOS COMPLEJOS: hablar sobre cifras es lo peor que podemos ofrecer a los familiares, dado que no son médicos o sanitarios y aunque pueda existir cierto conocimiento (actualmente las familias dispones de medios muy al alcance para obtener información, que antes no existía), nos puede llevar a no dar la información exacta del paciente. Referirse a las técnicas que aplicamos “sin explicar sencillamente que son” genera error de información.
  4. HABLAR CON EDUCACIÓN: A  Evitar el “tutear a las familias” y hablarles de usted a usted, “Dar los buenos días, tardes o noches, aunque tengamos que dar una información tan negativa como el fallecimiento de un familiar.
  5. DECIR EN EL PRIMER MOMENTO DE LA ENTREVISTA, QUIEN ERES! El médico en el primer y los subsiguientes momentos de la entrevista, debe darse a conocer y aun en el caso de ir identificados, debemos decir: Buenos días. Soy el Dr. Santiago Herrero (ejemplo) y les voy a informar a ustedes sobre “D. Angel”.
  6. INFORMAR EVITANDO GENERAR DESCONFIANZA. El médico debe dar impresión de “estar seguro” en lo que dice, con afirmación, hablando alto y despacio (sobre todo si hay muchos familiares alrededor y teneis que dar una mala noticia). Ofrecerse a repetir la información si observamos que hay alguna duda y generar “compasión” o lo que es lo mismo, dar siempre “una potencial salida realista si hay tiempo para ciertas condiciones de pacientes”. Evitar la rudeza y la desconfianza es uno de los mayores aspectos positivos en la información.
    Cuando un paciente sabemos que está terminal (o incluso ha fallecido a su llegada a la UCI a pesar de la reanimación cardiopulmonar) y no hemos hablado antes con la familia, ofrecer un “tiempo de recuperación emocional” o lo que es lo mismo “evitar decir que se ha muerto directamente” siendo mejor referirse como “El paciente está muy enfermo y ha entrado en parada cardiorespiratoria, de la que aún estan intentando salvar” dar unos 5-10 minutos para que la familia asimilen la situación y posteriormente decir “exáctamente lo ocurrido”. Es muy duro que un familiar asimile la muerte de su pariente a la llegada justa a la UCI. Tenemos que ser compasivos y correctos. Posteriormente debemos ofrecernos para ayudarles dándoles ayoyo emocional, dado que no tenemos psicólogos y el médico y la enfermera deben ser “psicólogos alternativos” en esos momentos. Estas condiciones cambian en situaciones de catástrofes.
  7. EVITAR DAR PRONÓSTICOS BASADOS EN PORCENTAJES: El médico aunque contemple que un “paciente con fallo de 5 órganos y en shock” la mortalidad es cercana al 80%, esto no deberá decirlo al familiar. Todos sabemos que estos pacientes al ingreso están muy gaves, pero dar sentencias en base a porcentajes hace que genere la desconfianza, dado que si otro médico no les dá su nuevo porcentaje no lo entenderán. Además solo hay porcentajes adecuados en la medicina de problemas crónicos o tipos diferentes de cancer. En Medicina intensiva es imposible predecir. Las fórmulas basadas en “criterios de gravedad” son cambiantes, dado que la Medicina Intensiva es “dinámica”. Es entendible que si la muerte puede llegar al 80%, la mayoría de la gente se agarra al 20% restante, algo complicado de explicar y darse a entender.

CON ESOS PEQUEÑOS PASOS, el médico puede dar una información “veráz, segura, educada, confiada, compasiva y detallada sin tecnicismos” en el origen de los problemas. Nosotros los médicos de UCI, no ingresamos números, ni datos clínicos, solo ingresamos pacientes graves. Evitar excesivos tecnicismos y referirse más a términos como “Hoy esta mejor que ayer” ó “el paciente ha observado una ligera mejoría, dentro de su gravedad“.

CITACIÓN

Herrero S. “”Cómo evitar errores en la información médica”.  Pearls in Intensive Care Medicine. Diciembre 2011 Vol. 43

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Futilidad terapéutica en UCI.


Futilidad terapéutica en UCI o “la falta de reconocer que el soporte de la vida tiene sus límites” en vez de ofrecer una muerte digna.

¿Qué es la futilidad terapeútica?

Fútil viene del latín “futilis”, y significa “escasa importancia” aunque el sinónimo más exacto sería llamar a un potencial tratamiento como inútil.
El significado resulta de la indicación de un tratamiento que  podría carecer de un beneficio en relación a las consecuencias esperadas.

El mejor bien relacionado con la medicina es cuando unimos “utilidad” y “beneficio” al paciente o al menos un beneficio esperado, pensando que el paciente puede mejorar de un proceso potencialmente recuperable.

El día a día de nuestra actividad clínica en Medicina Intensiva, se basa en realizar evaluaciones de potenciales ingresos de pacientes en UCI y a los que se le van a aplicar soportes de vida. Hay que entender que estos soportes de vida no son curativos, sino que “amplian un periodo de tiempo o ventana” para que las medicinas (tratamiento o terapia) hagan su papel curativo.

En la razón del ser del médico es dar todo aquello (tratamientos y soportes) que pueda beneficiar a un paciente para prolongar su vida y su estado de bienestar, pero tambien entendiendo que debemos incluir el tratamiento paliativo, como el método o tratamiento del bienestar, cuando no se espera un beneficio de vida, siendo una manera de alivio ante la muerte, tal como viene en el Juramento Hipocrático, siendo un acto basado en la dignidad del paciente.

El estudio de la futilidad médica trata de llenar esa brecha existente entre el paternalismo médico y la autonomía de los pacientes 1 . Los pacientes tienen derecho a rechazar una intervención médica no deseada, aún cuando sea para salvarles la vida, siendo éste un dictamen ético y legal bien establecido en medicina 2

Desgraciadamente hay una creciente tendencia a considerar la salud como un producto de consumo, por lo que algunos pacientes y sus familias podían reclamar el derecho a recibir intervenciones médicas, consideradas potencialmente como inapropiada por los médicos, por lo que les llevan a confundir terapias y soportes tecnológicos disponibles con terapias y soportes tecnológicos obligatorios. Este grado de confusión es el más corriente actualmente. A nivel médico, tambien ocurre de manera muy desafortunada, la simple idea de realizar un soporte de vida aún sin tener un tratamiento para la espera de un diagnóstico etiológico. Hay médicos que ven este proceder como una medida oportuna, sobre todo en caso de pacientes con “grandes sospechas de cancer” y tras estudios que confirman “cuadros metastásicos difusos”, pero que desgraciadamente no han llegado a un hallazgo etiológico. Este tipo de proceder es muy corriente y no lo piden los pacientes o sus familias, sino los propios médicos en algunas situaciones, como la desesperación por la falta de diagnóstico o debido a un problema de conciencia.

Médicos, pacientes, familias … realmente es un problema ético conocer y saber aplicar medidas que comportan soporte de vida a quién probablemente no tenga futuro de la misma.

  • Es mejor “hacer” que “no hacer”, aunque al final el resultado sea el peor posible y posteriormente “limitar” ese esfuerzo terapéutico ya iniciado?
  • ¿Cual es la autonomía del paciente en todo esto?
  • ¿Si el paciente tuviera conciencia de su potencial enfermedad, sería partidiario de hacer todo a cualquier precio?

Estas son preguntas aparentemente diabólicas pero reales.

CASO EJEMPLO (FICTICIO):

A. Un paciente de 28 años de edad, con una Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn) tratada durante muchos años con Aminosalicilatos (5-ASA), corticosteroides, modificadores inmunológicos como el Infliximab y posteriormente con un nuevo modelador de la familia del último. El paciente llega al hospital por un síndrome general (deterioro orgánico como adelgazamiento, sensación febril no termometrada, y sobre todo dolor en la espalda que va en progresión) durante un mes. Al ingreso presenta a la exploración la aparición de unas adenopatías cervicales (en el cuello) que le llevan posteriormente a un estudio de Rx de Tórax donde observan la presencia de un derrame pleural izquierdo. Más adelante tras un TAC de abdomen y tórax se encuentran imágenes sugerentes de metástasis óseas en los cuerpos vertebrales de manera difusa, además de múltiples ganglios (adenopatías) en mediastino e intraabdominales. Se constata un deterioro clínico muy importante con progresión de las masas y de la enfermedad de manera terrible, sin opciones de tratamiento, al no haber diagnóstico de su enfermedad, aunque se cree casi en su totalidad de un tumor oculto. Tiene marcadores tumorales variados elevados (Ca 125, Ca 15-3, etc) además de una hipercalcemia, niveles elevados de procalcitonina (sepsis o necrosis tumoral), hiperlactacidemia (11,o mosm/l), anemia sin leucopenia, tasa protrombina del 57% y signos incipientes de fallo renal. En un momento de su evolución le realizan un estudio de un ganglio con la sospecha de un Sindrome hemofagocítico, aunque no presenta todos los criterios de diagnóstico. Seguidamente le hacen un nuevo TAC de abdomen ante la sospecha de una complicación abdominal, ante la presencia de distensión y potencial perforación visceral (abdomen patológico) debido a su enfermedad de Crohn. El TAC demuestra presencia de derrames pleurales, inicial derrame pericárdico, las adenopatísa en progresión y las metástasis aún más llamativas (en menos de 4 días de diferencia entre uno y otro TAC).
El paciente comienza con inicial sensación de disnea y persiste el dolor en espalda a pesar de tratamiento con morfina.

Los médicos que llevan el caso plantean su ingreso en UCI incluyendo soporte de vida, porque no hay diagnóstico y aunque no saben que tratar, prefieren dar tiempo para llegar a realizar otras posibilidades diagnósticas (biopsia de médula ósea). A todo esto el paciente claudicando desde el punto de vista clínico y del que no es consciente de su enfermedad.

Los médicos plantean el ingreso en la UCI por estas tres circusntancias:

1º Edad (paciente muy joven)
2º Prefieren dar tiempo incluyendo todo tipo de soportes para llegar al diagnóstico.
3º Si el diagnóstico es “tumor”, retirada de los soportes aunque implique la muerte del paciente (Limitación del esfuerzo terapéutico).

CONCLUSIÓN:

Es un caso desgraciado, paciente muy joven, con patología presuntamente (muy presuntamente) de cancer sin foco primario con múltiples metástasis óseas, adenopatías múltiples y fallos de órganos como la respiración (derrames pleurales), fallo renal y además metabólico (lactacidemia por encima de 11 mOsm/l) con hipercalcemia (tumoral lo más seguro) y sospecha de infección (elevación importante de la procalcitonina aunque esta tambien está asociada a los tumores con niveles de calcio elevados por las metástasis óseas).

AUTONOMÍA DEL PACIENTE. En este caso, lo fundamental es tomar una decisión que soporte beneficio más que maleficio. Al paciente no se le ha dado la opción de ser autónomo (conocer su enfermedad) dada la juventud del mismo y vive la enfermedad sin conocimiento del mismo. Ese es un problema típico, que engloba a las familias y a los médicos, al no dar una oportunidad al paciente para que tome sus propias decisiones de su vida (siendo adulto, aunque jóven).

2º AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES FRENTE A LA AUTONOMÍA DE LOS MÉDICOS. Quién tiene razón (esto es, el poder) de decidir si la atención es fútil. Nadie es más capaz de hacer juicios sobre lo que es beneficioso para el paciente que el paciente a sí mismo, siendo importantes las metas y puntos de vista de los pacientes. Aunque los médicos pueden estar más capacitados para hacer juicios técnicos sobre los tratamientos médicos, pero no sobre cuesiones subjetivas como futilidad. Si no, los médicos se arriesgan a “dar opiniones disfrazadas de datos”.3

  ¿EL CASO ES TERMINAL?. Hay que entender si la enfermedad que presenta este caso es una enfermedad en fase terminal sin opciones terapéuticas. El simple hecho de dar soportes sin tratamiento no justifica un ingreso en la UCI. El caso es un paciente con fallo multisistémico (metabólico el más característico por la hiperlactacidemia, como causa de muerte celular).

4º EDAD DEL PACIENTE
. La edad no es un excluyente para dar soportes de todo tipo, sin que haya una causa justificada. El simplemente ser joven no puede ser una excusa para dar un soporte de vida en pacientes terminales. La edad en medicina no puede condicionar un tratamiento diferencial por el simple hecho de ser joven. Las expectativas de vida son las que realmente condicionan los ingresos en UCI. El hecho de ingresar un paciente joven en fallo multisitémico (causas muy probables tumorales) y darle soporte como la ventilación mecánica, lejos de ayudar estamos prolongado un acto vital sin sentido y sin posibilidades terapéutias. En este caso hay que pensar que es un paciente inmunodeprimido, por lo que una terapia anticancerosa no es posible, porque le llevaría a una aplasia medular y eso es indeleblemente causa mortal en el 100% de los pacientes en ventilación asistida. Por tanto si no hay opción terapéutica la opción de ventilación mecánica es claramente futil y desde el punto de vista ético sería una muerte no digna, donde no se dá la opción consciente a la despedida de sus familiares.

5º EL SOPORTE POR SOPORTE A TODA COSTA. La práctica de la medicina intensiva, implica una serie de condicionantes como la gestión de la autonomía del paciente, la utilización de recursos adecuados con la convicción de tratar. Lejos de esto es la UCI como recurso solamente de “vigilancia”, dado que obviamos lo esencial de la práctica que es el tratamiento. Además el soporte mecánico de vida, conlleva una serie de medidas como el soporte farmacológico para mantener la vida (por ejemplo las aminas vasopresoras, que son fármacos que elevan artificialmente la presión arterial, para soportar todos estos aparatos mecánicos).La práctica de un soporte a toda costa no es la práctica habitual de la medicina intensiva. Los soportes se dan cuando hay una enfermedad potencialmente reversible. En este caso el paciente no tiene diagnóstico aún (por lo que no hay alternativa de tratar) y solo hay un proceso que va ligado a la potencial neoplasia. Desde luego no hay enfermedades o tumores benignos que producen series de metástasis óseas difusas (en la mayoría de los casos es maligno el proceso y en porcentaje elevado no se encuentra su causa). Los tumores metastáticos del esqueleto son con relación a los primarios 25:1. Por este orden: próstata > mama > pulmón > tiroides > riñón. La frecuencia de los tumores metastáticos encontrados en el esqueleto es: mama (32%), pulmón (14%), próstata (36%), riñón, y tiroides. Estos cánceres suponen mas del 80% de todas las metástasis del esqueleto aunque puede ser cualquier cáncer de órgano el que puede involucrar finalmente al hueso. En el hombre el carcinoma de próstata supone el 60% de todos los canceres metastásicos y el de pulmón el 25%. 4

Vamos a evaluar los diferentes tipos de Carcinoma Metastásico.

 Origen y porcentajes de metástasis en el esqueleto

Tipo de tumor Incidencia por 100,00/y (hombre/mujer) % de pacientes que evolucionaran a metástasis óseas % de pacientes que sufrirán fractura patológica
Mama 0.8/108.8 50-85 50-55
Pulmón 82.5/37.8 30-50 9
Próstata 92.2/0 50-70 6
Renal 11.6/5.6 30-50 11
Tiroides 2.5/6 40 5
*DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html (5)

Dado este nivel de conocimiento, podemos sospechar con una altísima probabilidad que el joven tiene un tumor maligno (probablemente un linfoma o un carcinoma). Un tumor benigno es improbable y una causa infecciosa (Tuberculosis) o autoinmune tambien es baja.

Simplemente la posibilidad de dar soporte por dar soporte, es una mala práctica independientemente del grado de conocimiento o de ignorancia del tumor primario desconocido. No todo es posible en medicina y más ignorando la autonomía del paciente, su grado de confortabilidad y ofrecer unas expectativas no deseadas a las familias.

La actitud más lógica en este caso, es dar una autonomía al paciente (que conozca su enfermedad con certeza y siendo libre de actuar) y ofrecer un tratamiento paliativo cuando lo precise, pudiéndose despedir de su familia en un acto de dignidad humana.

OFERECER VIGILANCIA O DAR “SOPORTE POR EL SIMPLE  SOPORTE DE VIDA A TODA COSTA”, SIN TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y SIN POSIBILIDADES DE UNA POTENCIAL RECUPERACIÓN,  ES UNA MALA PRÁCTICA MÉDICA.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Nelson SN. “Do everything!” Encountering “futility” in medical practice. Ethics Med. 2003 Summer;19(2):103-13.

2.-Weijer C, Singer PA, Dickens BM, Workman S. Bioethics for clinicians: 16. Dealing with demands for inappropriate treatment. CMAJ. 1998 Oct 6;159(7):817-21.

3.- Helft PR, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med. 2000 Jul 27;343(4):293-6.

4.- Arturo Mahiques. http://www.arturomahiques.com/metastasis_oseas.htm#Fisiopatolog%C3%ADa%20de%20la%20enfermeda%20%C3%B3sea%20metast%C3%A1sica.%20Tendencias%20actuales. Link Activo Enero 2012.

5.- DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html. Link Activo Enero 2012.

CITACIÓN

Herrero S. Futilidad terapéutica en UCI. Pearls in Intensive Care Medicine. Enero 2012 Vol. 48

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Sobre lo diabólico de las guardias en Medicina Hospitalaria!


Sobre lo diabólico de las guardias en Medicina Hospitalaria!

No hay nada más nefasto que trabajar 24 horas seguidas!

Y lo dice alguien que llevó 31 años haciendo guardias! …
Primero, este artículo lo escribí en el año 2011, hace 9 años, lo que significa, que hasta el 31 de Diciembre de 2014, han pasado más años.

Motivos: El trabajo asistencial continuado es esencial para los pacientes ingresados en UCI o para cualquier otra especialidad, pero el cuidado de la salud de los demás no justifica un trabajo tan largo, porque llega a condicionar un desequilibrio importante del médico con el paso del tiempo. Es imposible que tras numerosas horas de trabajo en una guardia, le puedas permitir estar al 100% de sus condiciones físicas y mentales por y para el paciente.
Es evidente que cuando uno se encuentra en formación, debe estar implicado en el trabajo el 110-150% o más! Muchos médicos, desarrollábamos horas y horas extra de nuestra vida personal , para seguir estudiando y formándonos. Muchos de ellos casados y con hijos en el que me incluyo, no podiamos estar con la familia porque el deber del médico (y sobre todo si es vocacional) es seguir formándose de manera continua. Si me pasé la vida dentro de Hospitales.
Los primeros años de tu vida profesional, los ves únicamente por y al servicio de la formación personal, para el cuidado del paciente, que su vida depende de “cuanto te implicas en la tuya” …
Es cierto, que al principio, no notas el cansancio, porque la recompensa de “saber y conocer” es mucho mayor!
Horas y horas de estudio, con pacientes y con los libros, en la Unidad y en la Biblioteca, en casa. La vida del profesional es así, o estas al día o no estás adecuado para servir a los demás.
Esas horas las sacas de donde puedes, de las guardias cuando no hay una actividad inmediata, de la vida personal, cuando dispones de cierto tiempo de lectura, todo es constante!
Pero los años van haciendo huellas, ya no eres lo mismo a los 28 años que a los 35 y ya no te digo si tienes 40, 45 o 53 años de edad (hoy con 62 años, ni te cuento). Desde los 26 años de edad hasta los 31 trabajé 10 guardias de 24 horas al mes. Significa 7 años trabajando 24 horas de cada 3 días, sin contar las horas de asistencia de la mañana. Significa más de 100 horas a la semana.

El Sistema te permite liberar de las guardias a los 55 años de edad, a cambio de una pequeña compensación que debes justificar trabajando en áreas de interes al servicio a horas diferentes del laboral.

Personalmente, hasta que me fuí de la medicina pública hospitalaria con 57 años de edad, he estado 31 años haciendo guardias (media desde el inicio de 7,08 guardias al mes). Además no lo haces por gusto, lo haces porque el Servicio lo precisa y a pesar que a uno le paguen, solo te recompensan económicamente 17 horas, porque el resto lo haces por la mañana en el servicio, excepto los Sábados y Domingos que son 24 horas recompensadas. Cuánta gente piensa que el fin de semana libre o sentirse libre es importante para la familia y la salud mental!

De acuerdo!
Aun diciendo que te recompensan económicamente (no más de 18 euros la hora, quizás ahora esté mejor) por hacer un Servicio (obligado por razones de servicio), como es realizar una guardia, tu vida personal se apaga hasta este instante, porque te acabas de dar cuenta que tienes 57 años de edad y que has estado de guardia 2468 días (media de 18 horas) o es lo mismo: 6,8 años de vida!
Supongan que una persona normal trabaja 1450 horas (año) para poder tener una vida personal llamémosla “normal” y si multiplicamos x 35 los años de vida laboral: habrá trabajado 50.750 horas (incluidos descansos, fines de semana y vacaciones).

Un médico de 57 años de edad trabajando desde los 25-26 años de edad en el sistema, ha trabajado aparte de esas 1450 horas, un plus de 77 guardias más al año (equivale a 1848 horas más) así que sumemos: 1450+1848 = 3298 horas al año total trabajados ….. así que si multiplicamos por X 31 años cotizados hasta el instante que salí de España: salen 102,238 horas (lo que equivaldría a 70,5 años trabajados) … pero solo cotizando 31 !!!!!

Pues con todo, esas horas extraordinarias (por obligación del Servicio) aún deberemos esperar a tener 65 años de edad para jubilarse (quizás 67 años, o más, como según parece algunos políticos piensan).

Lo injusto del Sistema es que además es una imposición por el mismo Sistema … porque al ser un servicio público, la mayoría está en exclusividad (los que no tienen exclusividad se pueden dedicar al ámbito privado, pero esto está fuera del Sistema).
Los médicos jóvenes que solo hacen Guardias médicas hasta donde yo sabía ni cotizaban, ni podían tener vacaciones (quizás en estos años la cosa ha cambiado).
En mi época (parezco un antiguo) el trabajo de las guardias era obligatorio salvo tuvieras una enfermedad o condición. Porqué este país no cotizan las guardias … ahh porque dicen que son horas extraordinarias pagadas. Pero las necesidades de servicio te obligan. Hoy por hoy y por ayer, podías reducir el número de guardias, pero económicamente suponen una merma importante para alguien que dedica la vida a los demás.

El Servicio te impone el trabajo, además no hay más profesionales y solo las plantillas de médicos muy abultadas, podrían asimilar este trabajo a otros interinos (las Gerencias de salud y Hospitales lo saben) … La razón es la misma, la continuidad asistencial esta asegurada, pero a costa del esfuerzo del personal. Esto no solo ocurre en los Hospitales, sino tambien en cualquier profesion referente a servicios (Médicos, Policías, Ambulancias, Seguridad, etc.).
No obstante, cualquier otra Profesión pública no está 24 horas continua de guardia, salvo la de Medicina Hospitalaria durante los fines de semana (entre semana son 17 horas más la asistenciales, que al final son 24 horas). Los demás hacen turnos rotatorios, quizás desde el punto de vista de la salud de los demás, nunca más de 10 horas continuas (Enfermeras, Centros de Salud) deberían ser obligatorias.

Pero lejos de ser esto una queja, a uno no le importa las horas finalmente (que si importa), lo único que digo es que hay “algo de diabólico” en el Sistema, y no se le puede pedir a un profesional (y sobre todo si lleva muchos años) es que durante 24 horas de guardia se encuentre al 100% en tus acciones, con esfuerzo el Médico ya un poco mayor (pero es el que tiene experiencia) esta al 80% si me apuras y no sería dificil decir que incluso menos!

Las nuevas generaciones de médicos debería aprender de las nuestras … Quizás el futuro sean “Turnos de 7 + 7 + 10 horas” pero nunca 24 horas continuas, porque matas tu vida personal y nunca estarás al 100%! y estamos hablando de vidas humanas!

CONCLUSIÓN: Las horas extraordinarias por imposición deberían de cotizar como tiempo de trabajo. ¿Hay alguien que entienda esto?

Si fuera así con turnos, como el resto de funcionarios, uno podría seguir trabajando despues de los 55 años de edad, pero como mucho 10 horas (dando el 100% de uno mismo) y tener a alguien con experiencia en el Hospital, siempre es un grado! El médico mayor, no anciano, no sirve para el sistema a pesar de su valor de experiencia (a diferncia de los EEUU y otro países como Alemania). Pero esto será objeto de otra entrada en este Blog los próximos días

No es una queja, es simplemente una reflexion!

22-02-2011 (actualizada a 17 Mayo 2020)

CITATION:

Herrero S. “Sobre lo diabólico de las guardias en Medicina Hospitalaria!”! Journal of Pearls in Intensive Care Medicine; 2011 Vol. 1. Nº1 (update 2020)

Enlace – Link        http://wp.me/p19kQl-x

Eutanasia, Ortotanasia y Distanasia


Eutanasia, Ortotanasia y Distanasia en la UCI

PERLAS EN MEDICINA INTENSIVASalvar, curar y sanar al paciente enfermo han sido las funciones que, tradicionalmente, se les han asignado a los médicos, pero el cumplimiento de estos objetivos, puede ocasionar la prolongación de la agonía y el sufrimiento. La situación, es muy compleja, que cuando ya no es posible curar o evitar la muerte el personal médico, tiene entonces la obligación de cuidar y aliviar, a lo que se denominan “Los cuidados paliativos”.

Hay en nuestra asistencia médica diaria, algunos conceptos, no suficientemente “bien entendidos” incluso entre la misma clase médica. La “UCI ES VIDA” y debemos interpretar ésta en el concepto de “mejora no solo de la supervivencia, sino de la calidad ante la vida tras su estancia y también al alta de la UCI”.

Toda vida amenazada es subsidiaria de nuestro cuidado, pero con una máxima, que es otorgar el máximo de cuidado a aquel o aquellos pacientes que presentan una enfermedad potencialmente recuperable.

¿Por qué esta aclaración? La vida es un bien y la salud su máximo exponencial, pero la vida sin “salud esperada” o con un franco deterioro que no permite su recuperación potencial, es el camino al sufrimiento propio y al dolor de los demás, familiares y amistades. ¿Tenemos el deber de mantener la vida a cualquier precio, independientemente de su situación o muerte esperada a corto plazo?

¿Es impensable, pensar en “limitar el esfuerzo de tratar”, a un paciente con una fase terminal de una enfermedad, como el cáncer o una enfermedad crónica? o incluso, un paciente sano que después de una enfermedad aguda, le condiciona una situación de gravedad tan avanzada, que, con cualquier tratamiento iniciado, tenemos la conciencia y evidencia “que ya no hay una marcha atrás para su evolución hacia la salud”.

Hace tiempo (Diciembre de 2011), he escrito aquí sobre lo que es la muerte “¿Por qué ocurre la muerte? Bases fisiopatológicas de la muerte.” Aquí, explicaba que la muerte, no es más que un proceso de involución de la salud a una situación terminal, con fracaso múltiple de órganos refractario a cualquier tratamiento, cuando se produce en el contexto de una enfermedad crónica o aguda y cuyo resultado es una parada cardiorrespiratoria finalista.

Entendamos que la muerte tiene múltiples causas.

  • Muerte natural o cese de las funciones fisiológicas que presiden el conjunto de la vida de los órganos de un ser. (Esto necesita explicación más adelante)
  • Muerte traumática: accidental, homicidio, guerras, terrorismo de masas, etc.
  • Muerte autolítica (suicidio voluntario o asistido).
  • Muerte tras una enfermedad penosa o crónica (cáncer o enfermedad crónica, etc.)
  • Muerte tras una enfermedad aguda (infección grave con sepsis, cáncer de rápida evolución, etc.)
  • Muerte tras una enfermedad hiperaguda (muerte súbita tras una arritmia mortal en un infarto agudo de miocardio).

Si esto depende de la edad del sujeto, será en las personas con edad avanzada un proceso más ligado a la muerte natural cualquier enfermedad aguda que sobrevenga de manera inmediata.

¿Podemos y debemos retrasar la muerte?

Insisto, si la causa de la muerte es “potencialmente recuperable”, es absolutamente comprensible su intento de recuperación y el soporte de vida. Ésta es una respuesta “común”, aunque si tras su retorno a la vida, conlleva una serie de complicaciones que por mucho esfuerzo que se haga, la posibilidad de recuperación es muy baja, se plantean varias preguntas.

Pongamos como ejemplo la situación en que una persona tiene una enfermedad en fase terminal (como una enfermedad muy avanzada del corazón o del cerebro), en la que cualquier tratamiento ya no es efectivo y donde el sufrimiento es constante tanto para el paciente como para la familia que lo acompaña. El mantenimiento de la vida del paciente aún sería factible, con las medidas de soporte mecánico y farmacológico que disponemos en nuestra especialidad.

En esta situación surgen las siguientes preguntas:

  • ¿Es legítimo mantener la vida a cualquier precio?
  • ¿Se puede hacer algo para que esa persona ya no siga sufriendo?
  • Cuando la muerte es inminente y el sufrimiento insoportable ¿puede acelerarse el proceso de morir y evitar el momento desagradable?

El concepto de la eutanasia

Eutanasia es una palabra que significa “el bien morir” (eu=bueno,  thánatos=muerte) y  que se ha definido como “la conducta intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por compasión o por razones médicas”

Aquí un profesional de la salud AYUDA a un paciente a morir cuando su cuerpo ya no responde al tratamiento o cuando la enfermedad está tan avanzada que ya no tiene posibilidad de salir adelante. La eutanasia no es una forma de Medicina, sino una forma de homicidio; y si la practica un médico, éste estará negando la Medicina.

La ÉTICA habla de otros dos conceptos que serían procesos evolutivos del final de la vida: la “ortotanasia” y la “distanasia”.

El concepto de la ortotanasia

Con esta palabra (del griego “orthos”, recto, y “thánatos”, muerte), se ha querido designar la actuación correcta ante la muerte por parte de quienes atienden al que sufre una enfermedad incurable en fase terminal. La ortotanasia permite que la muerte ocurra “en su tiempo cierto”, “cuando deba de ocurrir”, “en su justo momento”,

Aquí los profesionales de la salud están capacitados para otorgar al paciente todos los cuidados y tratamientos para disminuir el sufrimiento, pero sin alterar el curso de la enfermedad y por lo tanto el curso de la muerte.

El concepto de la distanasia

La distanasia (del griego “dis”, mal, algo mal hecho, y “thánatos”, muerte) es etimológicamente lo contrario de la eutanasia.

La distanasia es la prolongación innecesaria del sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal, mediante tratamientos o acciones que de alguna manera “calman o mantienen” los síntomas y tratan de manera parcial el problema, con el grave inconveniente de prolongar la vida sin tomar en cuenta la calidad de vida del enfermo.

Aquí los profesionales de la salud practican procedimientos y medidas terapéuticas desproporcionadas, para evitar lo inevitable, la muerte.

La distanasia (también conocida como encarnizamiento o ensañamiento terapéutico) retrasa el advenimiento de la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación. Es por tanto lo contrario a eutanasia.

El concepto de Limitación del esfuerzo terapéutico (LET).

Tecnología

La tecnología médica actual es capaz de intervenir cada vez con mayor potencia y agresividad en los procesos de salud y enfermedad de las personas, manteniendo soportes de vida capaces de prolongar la vida. Esta capacidad, que en principio es deseable, tiene también sus inconvenientes.

Se entiende por “Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)”, la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios del tratamiento, con el objetivo de no caer en la distanasia, oséa en el ensañamiento terapéutico.

Este proceso de practicar la LET, es muy frecuente en las UCIs. No obstante, también es relativamente fácil caer en la distanasia, incluso “cuando se tratan a propios médicos enfermos” que denomino, la paradoja de la incongruencia.  El proceso de discernir entre ejecutar la LET y/o la distanasia, crea conflictos entre los propios médicos de un mismo servicio e incluso externos.

En nuestro país se puede morir mal, por falta de medios, como los cuidados paliativos, pero también hay enfermos que mueren de mala manera por un exceso del uso de las diferentes tecnologías médicas (ventilación mecánica, técnicas de reemplazo renal como la diálisis y hemofiltración, etc. Son muchos los pacientes en fase terminal que todavía mueren con sueroterapia, esperando una analítica, o intubados en un servicio de urgencias, en vez de poder hacerlo en la intimidad del momento con los familiares.  Lo mismo ocurre cuando un paciente terminal sufre una parada cardiorrespiratoria en su casa y se avisa al sistema de emergencias (cuando hay un desconocimiento de la familia, o más bien falta de información ante la posible muerte). Ante esa situación es frecuente que el paciente sea reanimado y llegue a urgencias intubado con ventilación mecánica e incluso con catéteres y “fármacos presores (elevan la presión arterial) para mantener la circulación”. La decisión de continuación o no de soportes de vida, queda la mayoría de las veces en manos de los médicos intensivistas, que “son los que deciden” (como digo redundando, la mayoría de las veces) ante la falta de conocimiento y determinación de otras especialidades.

La “muerte digna”, la decisión de “continuar o no un tratamiento”, no es un tema de “ciertas especialidades”, y debería ser fundamentalmente conocida y ejercida, de cualquier especialidad que tiene en su mano “tratar a pacientes”.

Bioetica-JAGR

Bioetica y Cuidados Intensivos

Invito a todo el que lea éste artículo “BIOÉTICA Y CUIDADOS INTENSIVOS“, de una de las personas que más han ayudado a la medicina actual sobre la bioética aplicada a los cuidados intensivos, como el Dr. Juan Antonio Gómez Rubí (QDEP), Profesor Titular de Medicina, Magister en Bioética y Jefe de Servicio del Hospital Universitario “Virgen de la Arrixaca” (Universidad de Murcia). Si falleció (hace 18años) quizás víctima del ensañamiento terapéutico que él mismo se oponía, porque fue un hombre admirado, querido por muchos y probablemente en esa fase que debería descansar, se utilizaron todos los recursos inimaginables para intentar que sobreviviera. Pero la medicina tiene límites y es cuando saber parar, para que alguien tenga un buen morir, con la familia, amigos, etc.

¿Cómo podemos diferenciar Limitación del esfuerzo terapéutico (LET) de la Eutanasia?

Limitación del esfuerzo terapéutico (LET), eutanasia y cuidados paliativos, son conceptos esenciales del profesional de la salud. La LET puede ser una fuente de confusión con la distanasia y la eutanasia en su forma pasiva y con otra mala práctica que se desarrollan en ciertos países, como el suicidio asistido.

El médico debe evaluar la proporcionalidad de los tratamientos a aplicar para evitar que sea fútil. Véase éste otro artículo “FUTILIDAD TERAPÉUTICA EN UCI” (Herrero S. Futilidad terapéutica en UCI. Pearls in Critical Care. Enero 2012 Vol. 48). Un tratamiento fútil ni siquiera el médico debería proponerlo, porque genera al paciente y a su familia unas expectativas no reales. Nuestra actuación ética es conducir un tratamiento para restaurar la salud y/o preservar una esperanza de vida más allá de la que se considera una enfermedad crónica o terminal.

Enfermedad terminal: Paciente quien no puede ser curado o padece una situación terminal de un proceso crónico, con un 10% de supervivencia menor de un año, o cuando la mitad de los pacientes fallecen antes de los nueve meses. Se diferencia del “estado terminal” (estado funcional no recuperable) como en el caso de pacientes agudos que presentan tal situación terminal por fracaso múltiple de órganos, que es incompatible con la vida (por ejemplo un paciente con shock séptico, fracaso múltiple de órganos (más de 5), acidosis metabólica refractaria e hiperlactacidemia (rango >12 mmol/L) y que tras instaurar diferentes soportes de vida mecánicos y farmacológicos (aminas presoras), el paciente mantiene no mejora, lo que hace pensar que la muerte puede ocurrir en cualquier momento.

Objeto de pensamiento: Pensar, que, si alguien se encuentra en esa situación de enfermedad terminal, no querría pasar el tiempo que le queda de vida, gastado en una UCI o utilizando tratamientos que disminuirían ese tiempo de esperanza de vida.

Os dejo esta memorable “Última Lección del Profesor Randy Pausch” El 18 de septiembre de 2007, Randy Pausch, profesor de informática, se presentó delante de 400 personas de la Universidad de Carnegie Mellon para dar su última conferencia titulada “Como realizar los sueños de tu infancia”.  La conferencia se enmarcó en el ciclo titulado Journeys (Viajes), una serie de charlas en las cuales los conferenciantes comparten sus pensamientos y percepciones personales y profesionales a lo largo del viaje de su vida. Pero el Profesor Pausch, fue el primer invitado del ciclo y decidió compartir con su audiencia la sabiduría que quería legar al mundo. En su caso no fue una situación hipotética: para él, era de verdad su último discurso, ya que a sus 46 años se le acababa de descubrir un cáncer terminal que, según sus médicos, acabaría con él en pocos meses.

Definición de Limitación del Esfuerzo Terapéutico

La decisión de LET, debe ser evaluada a la luz de la Bioética para evitar la confusión conceptual.

DEFINICIÓN DE LET: Podemos definir LET, como la decisión de retirar o no iniciar un tratamiento (normalmente es relativo a un soporte vital) en un paciente que se considera de “mal pronóstico vital”, dado que su inicio, no va seguido de una mejora significativa de su supervivencia.  La supervivencia a costa de todo es una mala práctica clínica (distanasia o encarnizamiento terapéutico).  Tampoco debemos entender que la ausencia de mejora vital sea compatible con la retirada de todo tipo de soporte médico y mecánico y se llegue a la eutanasia AYUNDÁNDOLE A MORIR, por lo tanto la eutanasia es un acto de procurar la muerte con el fin de eliminar todo dolor.

Para las familias, es fundamental hacerles comprender, que “interrumpir un tratamiento o no iniciarlo” no sea confundido con el término “abandonar” al paciente y que el cambio va a ser orientado al “cuidado paliativo” que ni adelanta, ni retrasa la muerte, por considerarse un acto de vida y la muerte como un proceso normal.

Cuidado paliativo versus Cuidados Intensivos

No se debe confundir cuidados paliativos con cuidados intensivos.  La UCI o Unidad de Cuidados Intensivos, es un lugar donde se realiza tratamiento para restaurar la vida, utilizando todo tipo de soportes mecánicos y farmacológicos. Cuidados Paliativos es un ejercicio de primera línea asistencial que debería ser obligatorio en todos los centros hospitalarios y también asistencial en el domicilio, donde “se realizan soportes para proveer una muerte digna”, donde el ejercicio ético de la sedación y la analgesia está ligado al confort del paciente y en compañía de la familia en sus últimos momentos. Nada que ver con la “muerte dulce” o eutanasia.

Por tanto, para evitar que exista esta confusión, la bioética recurre al término “ortotanasia” al de muerte digna, y el cuidado paliativo al método de realización, por tanto un método proporcionado, justo y vital.

En un próximo capítulo analizaremos como se realiza la LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO, en sus términos más modernos y éticos.

CITACIÓN

Herrero S. EUTANASIA, ORTOTANASIA Y DISTANASIA. Journal of Pearls in CRITICAL Care. Junio 2020 Vol. 1
https://thejournalcritical.care/2020/06/16/eutanasia-ortotanasia-y-distanasia/

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About 1,357 octogenarians would have survived had they been admitted to the ICU.


About 1,357 octogenarians would have survived had they been admitted to the ICU
Santiago M Herrero, MD, FCCP

Short link: https://wp.me/p19kQl-RL

Despite how disand what has happened in Spain given the complete lack of transparency of the Ministry of Health regarding patients who died from COVID-19, we can still make fairly accurate estimates of how many octogenarians aged> 80 years old could have been survived.

I don’t understand anything, they have statisticians and epidemiologists working there. The media have it and, as possible, the data offered is not added up and is at a freezing point. They are not aware of the problem.
Also, it is impossible that in the spanish autonomous communities, the counting process has also stopped them. Which country has had this informative break?
What do they seek? What are they hiding?

 

RENAVE is the National Network of Epidemiological Surveillance of the National Center for Epidemiology (CNE). To do this they do it through the SiVies platform that receive the information from the autonomous communities.

The daily breakdown I have found is arbitrary every day and does not follow some typical rules, so data and structure have changed several times during the pandemic.
But it is also that they do not do it daily, but every 2 days and sometimes 4 days go by without updating data and even a week. This platform should help researchers to carry out their functions, but this is impossible.
After a personal investigation, there are between 13,000 to 15,000 deaths in undeclared cases. Why?There is a clear difference between what is reported to the CNE and what the MoMo database (also from the Ministry). MoMo is a system for monitoring daily mortality from all causes. The MoMo dashboard is updated daily with the latest information available on all-cause mortality. Except the reports were frozen on June 4 and have not returned until June 9. Since then there is no longer a MoMo report. Frozen!

Let’s see, even a blind person can see this (it is a way of saying that whoever does not see it, lies).
I can say that the total figure is not 27,128, but around 40,000 minimum and 43,000 maximum. Starting June 14, go find out, everything data is frozen! The lack of transparency in this country borders on insanity. There are over 16,000 excess deaths.

WHAT HAPPENED TO THE OCTOGENARIANS
During the COVID-19 pandemic and since there are reports from last March 23 to May 29, a total of 381 patients have been admitted.
The revenue count since then ranges from 8.93% of all ICU admissions, to suddenly drop to 4.55% over a period of one week. It also coincides in the group of patients between 70-79 years (from 34.92% progressively decreases to 28.45% on April 27) while 60-69 years rises as well as that of 50-59 years. Both with positive linear trends.

Until May 29 there have been almost 59,000 people aged 80 years with COVID, of whom 25,000 were hospitalized and only 381 were admitted to the ICUs, which represents 5.13% of the population admitted to the ICU while the septuagenarians were 31.5 %. 12,834 patients over the age of 80 have died (21.8%), but not in the ICU (the data here is hidden). These data have been officially recognized during the open period of the COVID-19 Registry of the Ministry of Health throughout the Spanish territory. Once turned off (and we have been without a new data for a month) everything seems to walk in the dark.

The population of septuagenarians who have reached the ICU of 2,195 patients, which is 10.5% of hospitalized cases and of which overall deaths were 14.6% (4,980 patients).

Taking the rule of at least 50% of octogenarian hospitalizations (29,478), 10% would have been admitted to the ICU (2,300 patients) having at least 2 chronic diseases, and taking a 41% mortality, 943 paceintes would have died and saved 1,357.

Has there been any kind of limitation? I am sure that the spanish doctors have done everything possible in their daily work. But some question is still in the cloud: Have decision-makers in health been encouraged to focus on possible long-term rather than short-term prognostic outcomes?
That’s it …. I will continue to observe this sort of data assassination and lack of transparency.

¿Cerca de 1,357 octogenarios se hubieran salvado de haber sidos ingresados en la UCIs?


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A pesar de lo nefasto que es intentar descubrir que está pasando y lo que ha pasado en España dado la falta completa de transparencia del Ministerio de Sanidad sobre los pacientes fallecidos por COVID-19, aún podemos hacer estimaciones bastante precisas de cuántos octogenarios de > 80 años de edad se podrían haber salvado.

No entiendo nada, tienen estadísticos y epidemiólogos trabajando allí. Los medios lo tienen y como es posible que los datos ofrecidos no cuadren y esté en un punto congelados. No hay conciencia.
Es imposible que en las comunidades autónomas, el proceso de contar tambien se les haya parado. ¿Qué país ha tenido este parón informativo?
¿Que buscan? ¿Que esconden?

La RENAVE es la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Para ello lo hacen a través de la plataforma SiVies que reciben la información desde las comunidades autónomas.

El desglose diario que he encontrado es arbitrario cada día y no sigue algunas reglas típicas, por lo que han modificado datos y estructura varias veces durante la pandemia.
Pero es que además no lo hacen diariamente, sino cada 2 días y a veces pasan 4 días sin actualizar datos e incluso una semana. Esta platataforma debería ayudar a que los investigadores puedan desempeñar sus funciones, pero así es imposible.

Tras una investigación personal hay entre 13,000 a 15,000 fallecidos de casos sin declarar. ¿Porque?

Hay una clara diferencia entre lo que se informa a la CNE y lo que la base de datos MoMo (tambien del Ministerio). MoMo es un sistema de monitorización de la mortalidad diaria por todas las causas. El panel de MoMo se actualiza diariamente con la última información disponible sobre la mortalidad por todas las causas. Excepto que los informes se congelaron el pasado 4 de Junio y no han vuelto hasta el pasado 9 de Junio. Desde entonces ya no hay un informe MoMo. Congelado!

Durante la pandemia las muertes llegaron a un pico de casi 2,963 el 31 de Marzo. ¿Que ocurre? Significa que hay casi 1,831 muertes en el pico fuera de lo habitual (eso sale de la diferencia entre observado y esperado 1,132). Eso no es posible salvo dos circunstancias. Un terremoto, un maremoto o un atentado terrorista masivo. Pues va a ser que no. Eso se llaman casos COVID-19 que no han adjudicado.

El 13 de Marzo había 200 muertes más de lo normal. El estado de alerta se inició el 14 de Marzo sino recuerdo mal. Bien pues el informe realizado para el día 13 de Marzo, solo había un difunto por COVID-19.

Se resalta en este este informe que contiene información sobre los 575 casos de COVID-19, de los 4,209 totales en España (14%), notificados al Centro Nacional de Epidemiología a través de la plataforma SiVies. Pues hay 199 muertos más de lo esperado. ¿Esos pacientes son COVID? o se murieron porque sí!. Es evidente que esos 199 fallecidos eran no esperados y por lo tanto podrían ser COVID, dado que el Gobierno no ha acatado la orden de la OMS de registrar los casos clinicos y solo registró los PCR positivos. He aquí el engaño o la inoperancia.  

 
A ver, esto lo puede ver hasta un ciego (es una forma de decir que quien no lo ve, miente).
Puedo decir que la cifra total no son 27128, sino alrededor de 40,000 minimo y 43,000 máximo. A día de hoy 14 de Junio, vete a saber, todo está congelado! La falta de transparencia en este País raya en lo experpéntico.

QUE HA PASADO CON LOS OCTOGENARIOS
Durante la campaña de COVID-19 y desde que hay informes del pasado día 23 de Marzo hasta el 29 de Mayo, han ingresado un total de 381 pacientes.
El contaje de ingresos desde entonces varía desde el 8,93% de todos los ingresos UCI , para caer súbitamente a un 4.55 en un periodo de una semana. Coincide tambien en el grupo de pacientes entre 70-79 años (de un 34.92% desciende progresivamente al 28.45% el 27 de Abril) mientras 60-69 años asciende así como el de 50-59 años. Ambos con tendencias lineales positivas.

Hasta el 29 de Mayo ha habido casi 59,000 personas de 80 años con COVID, de los cuales fueron hospitalizados 25,000 y solo ingresaron en las UCIs 381, lo que supone un 5.13% de la población ingresada en la UCI mientras los septuagenarios lo fueron el 31.5%. Han fallecido 12,834 pacientes de más de 80 años (21.8%), pero no en la UCI (aquí los datos son oscuros). Estas cifras han sido oficiales durante el periodo de no apagón del Ministerio en todo el territorio español.

La población de septuagenarios que ha llegado a la UCI de 2,195 pacientes que son el 10,5% de los casos hospitalizados y de los cuales las defunciones globales fueron del 14,6% (4980 pacientes).   

Tomando la regla de al menos el 50% de hospitalizaciones de octogenarios (29,478) el 10% habría sido ingresado en la UCI (2,300 pacientes) teniendo al menos 2 enfermedades crónicas, y tomando una mortalidad del 41% hubieran fallecido 943 pacientes y se hubieran salvado 1,357.

¿Ha habido limitación? Estoy seguro que los médicos han hecho todo lo posible en su trabajo diario. Pero la pregunta es:  ¿Se han alentado a los responsables sanitarios en la toma de decisiones a centrarse en los posibles resultados de pronóstico a largo plazo en vez de a corto plazo? 

Es lo que hay …. seguiré observando este magnicidio de datos realizado por el Ministerio de Sanidad.
Sorpresas aún nos esperan.

Age factor: struggles in the ICU to survive


Some time ago I had already commented that I did not share the position of the Spanish Scientific Societies on their recommendations for ethical decision-making on the access of patients to intensive care units (ICU) in pandemic situations.
Up To date (June 10, 20202), only 381 patients over the age of 80 have been admitted to the ICU since the start of the pandemic.

THE FACTS

Age
80-89
Confirmed
34032
Hospitalized
17610
%
20.1
ICU
312
%
4.1
Deceased
7117
%
41.3
Fatality
20.9 %
> 901593456996.5460.6349620.321.9 %
Data since February 2 up to May 7, 2020

The mortality of the ICU group is unknown. But in the group of over 80 years diagnosed with COVID-19, where the deceased reaches 41.3% all hospitalized.

That there has been a clear decision not to admitt in the ICU this group of octogenarians is clear, and I doubted and doubted whether it was ethical.

I have carefully read the cited recommendations. In addition, they were made public in the media and there was already talk of whether there was a very clear limitation by age. I do not know the acceptance or not of the doctors based on these arguments.
In it, they refer that in difficult times it is advisable to have an ethics team or committee (arduous difficult, if not impossible in most Hospitals in Spain) and less in the admission time.
We do not know many things yet. But what alerted me is that age was included as a factor in elucidating priorities and proposals for independent treatment if patients have comorbidities or not (meaning two or more chronic diseases). Directives are not included to avoid their admission, but setting specific ages and their inclusion in the recommendations with alternative treatment proposals may condition attitudes against elderly patients, such as a patient 80 years of age or older with Hypertension and type Diabetes. II, understanding that there are even young patients with two or three chronic diseases and probably with a worse quality of life.

The problem before occurring in Spain, an example was taken of what was done in Italy, with a clear position of limiting by age in their guides (although curiously their guides do not exactly put age with numbers), but the truth is that this is how did.
The problem in Spain has started and the contingency plans are in place from March 10. The recommendations of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine, together with the Spanish Society of Geriatrics and Gerontology and 20 others, are positioned to introduce the age factor. No matter how well they want to explain it, there is a bias or limitation with respect to lower age groups. I believe that, from my point of view as a doctor, specialist in Intensive Medicine, these guidelines do not represent me and I also consider them potentially reportable.

BACKGROUND LAW

Well, I have started to investigate and for example in the USA, they have multiple Universities and Bioethics centers, in addition to very powerful groups such as those of the AGD (American Geriatrics Society). Furthermore, they have had H1N1 outbreaks in many cases with situations similar to COVID-19. In fact, most of the guides were made 10 years ago.

Well, I have several lists and among them this one with some of the American Medical Societies, Universities, Departments of Critical Medicine, Ethics Groups, Disability Rights Education and Defense Fund (DREDF) and the US Office for Civil Rights. They advocate preserving civil rights, which stated relatively recently:

“Our civil rights laws protect the equal dignity of every human life from ruthless utilitarianism,” said Roger Severino, director of the US office, in a press release. His office is opening investigations to ensure that state-mandated health rationing plans “fully comply with civil rights law.”


He said his office had heard from “a wide spectrum of civil rights groups, pro-life groups, disability rights groups, from prominent members of Congress on both sides of the aisle, from ordinary people who are concerned about their civil rights in this moment of crisis ”.
Rejects rationing of disability-based health care, and age even in times of crisis.

In the face of the COVID-19 crisis, misconceptions about the quality of life of a person with a disability may also constitute an unjustified and illegal implementation of a health care rationing system. Even with a very affected Health System during these difficult times, treatment decisions and general policies still do not discriminate.



1.- Doctors cannot deny or limit care to disabled people due to their disability
2.-Doctors cannot deny or limit care due to the fact that a disabled person may have a lower probability of survival or require intensive care.
3.- Physicians should not rely on quality of life judgments when deciding whether to deny or limit COVID-19 treatment
4.-Doctors cannot deny or limit treatment to a person with a disability because they may require reasonable accommodations.


The American Geriatrics Association has given its positions that include:



(1) Avoiding age per se as a means of excluding anyone from care;
(2) Evaluate comorbidities and consider the disparate impact of social determinants of health;
(3) Encourage decision makers to focus on possible short-term (not long-term) prognostic outcomes;
(4) avoid auxiliary criteria such as “years of life saved” and “long-term expected life expectancy” that could harm older people;
(5) Form and promote triage committees to allocate scarce resources;
(6) Develop institutional resource allocation strategies that are transparent and applied uniformly; and
(7) Facilitate proper advance care planning

1. University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT

2. VA SLC Geriatric Research, Education, and Clinical Center, Salt Lake City, UT

3. University of Utah Health Interprofessional Education Program

4. Section of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, Department of Internal Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, CT

5. University of Utah S.J. Quinney College of Law, Salt Lake City, UT

6. University of Utah Department of Philosophy, Salt Lake City, UT

7. Division of Geriatrics, Department of Medicine, University of

8. California, San Francisco, San Francisco, CA

9. UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX

10. Department of Emergency Medicine, Weill Cornell Medicine/New York-Presbyterian Hospital, New York, NY

11. Cahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY

12. Geriatrics Research, Education and Clinical Center, James J. Peters VAMC, Bronx, NY

13. University of California, San Francisco, San Francisco, CA

14. Good Samaritan Hospital, Vincennes IN

15. Union Hospital, Terre Haute, IN

16. Massachusetts General Hospital, Boston, MA

17. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI

18. VA Ann Arbor Geriatric Research, Education, and Clinical Center (GRECC), Ann Arbor, MI

19. Baylor College of Medicine, Houston, Tx

20. Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX

21. University of Utah College of Nursing, Salt Lake City, UT

22. UCLA Borun Center for Gerontological Research, Los Angeles, CA

23. VA Los Angeles Geriatric Research Education and Clinical Center, Los Angeles, CA

24. RAND Corporation, Los Angeles, CA

Some jurist could tell me, if in Spain, there are some laws that protect against decisions of this type. We have the Magna Carta, Decisions of the Supreme Court, etc?. I do not do this or say it to annoy, is that personally I find unethical.
No one should take a position against the right of those who live or not, even in times of crisis. If in times of no crisis, I know when I should enter someone regardless of their age and / or morbid condition.
I have made many limitations in those cases that corresponded. I have even had confrontations with the BOD of my Hospital and with colleagues based on therapeutic futility. We learn with the daily attendance.
The intensivists are already very clear about their ideas of admissions and use of available resources. We have done it all our lives. What is this position for?


And worst of all, who could have been more interested in it? The Spanish Ministry of Health? The one who says he recommended them, but only as a guide, then leaving doctors alone in their decisions when they were public in the media?



Having and working outside of Spain in different places has given me a more open mind, but my principles have never changed.

During the last days, I have read 182 articles, three almost finished articles and with some pending data, as a previous step to publish them.
The medical literature is full of these Pro-Life criteria.

“LA EDAD CRONOBIOLÓGIA DE UN PACIENTE NO DETERMINA SU FUTURO”


Hace tiempo ya había comentado que no compartía la posición de las Sociedades científicas sobre sus recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados intensivos en situaciones de pandemia.
Como resultado y dado que no hay más listas que las que ofrece el Ministerio, hasta hoy solamente 381 pacientes mayores de 80 años fueron ingresados en las UCIs.

ANTECEDENTES DE HECHO
La mortalidad del grupo de UCI se desconoce. Pero si la del grupo de mayores de 80 años diagnosticado de COVID-19, donde los fallecidos llegan al 41.3%.

Que ha habido una clara decisión de no ingresar a este grupo de octogenarios está claro, y yo dudaba y dudo si era ético.

He leído detenidamente las recomendaciones citadas. Además, se hicieron públicas en los medios de comunicación y ya se hablaba de si había una clarísima limitación. Desconozco la aceptación o no de los médicos en base a estos argumentos.
En ella refieren que en momentos difíciles se aconseja tener un equipo o comité de ética (arduo difícil, por no decir imposible en la mayoría de los Hospitales en España).
Desconocemos muchas cosas aún. Pero lo que me puso en alerta es que se incluyera la edad como un factor a la hora de dilucidar prioridades y propuestas de tratamiento independiente si los pacientes tienen o no comorbilidades (quiere decir dos o más enfermedades crónicas)

El problema antes de ocurrir en España, se tomó ejemplo de lo que se hizo en Italia, con una clara posición de limitar por edad en sus guías (aunque curiosamente sus guías no ponen exactamente números de edad), pero lo cierto es que así se hizo.
Ahora el problema es en España y los planes de contingencia de las sociedades se instauran a partir del día 10 de marzo. Las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina intensiva junto a la Sociedad Española de de Geriatría y Gerontología y otras 20 más, se posicionan por introducir el factor edad. Por muy bien que quieran explicarlo, hay un sesgo o limitación con respecto a grupos de edad inferiores. Creo que, desde mi punto de vista como médico, especialista en Medicina Intensiva, con más de 35 años de profesión, estas guías no me representan en este punto en concreto y además considero que son potencialmente denunciables, desde un punto de vista ético.

ANTECEDENTES DE DERECHO

Bien, me he puesto a indagar y por ejemplo en los EEUU, tienen múltiples Universidades y centros de Bioética, además de grupos muy potentes como los de la SAG (Sociedad Americana de Geriatría) en ingles AGS. Además, han tenido brotes de H1N1 en muchos casos con situaciones similares al COVID. De hecho, la mayoría de los guías, se hicieron hace 10 años.

Pues bien, dispongo de varias listas y entre ellas ésta con algunas de las Sociedades Médicas Americanas, Universidades, Departamentos de Medicina Crítica, Grupos de Ética, El Fondo de Educación y la Oficina de Defensa de los Derechos de los Discapacitados (“DREDF”) de los EEUU así como La Oficina de Derechos Civiles de EE. UU. abogan por preservar los derechos civiles, que manifestaron hace relativamente poco tiempo lo siguiente:

“Nuestras leyes de derechos civiles protegen la igual dignidad de cada vida humana del utilitarismo despiadado”, dijo Roger Severino, director de la oficina, en un comunicado de prensa. Su oficina está abriendo las investigaciones para garantizar que los planes de racionamiento en cuestiones de salud obligatorios por el estado “cumplan plenamente con la ley de derechos civiles”.

Dijo que su oficina había escuchado de “un amplio espectro de grupos de derechos civiles, grupos provida, grupos de derechos de personas con discapacidad, de destacados miembros del Congreso de ambos lados del pasillo, de personas comunes que están preocupadas por sus derechos civiles en este momento”. de crisis “.
Rechaza el racionamiento de la atención médica basada en discapacidad, y en la edad incluso en tiempos de crisis.

Ante la crisis de COVID-19, las consideraciones equivocadas sobre la calidad de vida de una persona con discapacidad pueden constituir igualmente una implementación injustificada e ilegal de un sistema de racionamiento de atención médica. Aún con un Sistema de salud muy afectado durante estos tiempos difíciles, las decisiones de tratamiento y las políticas generales aún no discriminan.

1.- Los médicos no pueden negar o limitar la atención a las personas discapacitadas debido a su discapacidad
2.-Los médicos no pueden negar o limitar la atención debido al hecho de que una persona discapacitada puede tener una menor probabilidad de supervivencia o requerir cuidados intensivos
3.- Los médicos no deben confiar en los juicios de calidad de vida al decidir si negar o limitar el tratamiento con COVID-19
4.-Los médicos no pueden negar o limitar el tratamiento a una persona con discapacidad porque pueden requerir adaptaciones razonables

La Asociación Americana de Geriatría ha dado sus posiciones que incluyen:

(1) Evitar la edad per se como un medio para excluir a cualquier persona de la atención;
(2) Evaluar las comorbilidades y considerar el impacto dispar de los determinantes sociales de la salud;
(3) Alentar a los responsables de la toma de decisiones a centrarse en los posibles resultados de pronóstico a corto plazo (no a largo plazo);
(4) evitar criterios auxiliares tales como “años de vida salvados” y “esperanza de vida prevista a largo plazo” que podrían perjudicar a las personas mayores;
(5) Formar y fomentar comités de triaje encargados de asignar recursos escasos;
(6) Desarrollar estrategias institucionales de asignación de recursos que sean transparentes y se apliquen de manera uniforme; y
(7) Facilitar la planificación adecuada de atención anticipada

Centros firmantes:
1. University of Utah School of Medicine, Salt Lake City, UT

2. VA SLC Geriatric Research, Education, and Clinical Center, Salt Lake City, UT

3. University of Utah Health Interprofessional Education Program

4. Section of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, Department of Internal Medicine, Yale School of Medicine, New Haven, CT

5. University of Utah S.J. Quinney College of Law, Salt Lake City, UT

6. University of Utah Department of Philosophy, Salt Lake City, UT

7. Division of Geriatrics, Department of Medicine, University of

8. California, San Francisco, San Francisco, CA

9. UT Southwestern Medical Center, Dallas, TX

10. Department of Emergency Medicine, Weill Cornell Medicine/New York-Presbyterian Hospital, New York, NY

11. Cahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY

12. Geriatrics Research, Education and Clinical Center, James J. Peters VAMC, Bronx, NY

13. University of California, San Francisco, San Francisco, CA

14. Good Samaritan Hospital, Vincennes IN

15. Union Hospital, Terre Haute, IN

16. Massachusetts General Hospital, Boston, MA

17. University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI

18. VA Ann Arbor Geriatric Research, Education, and Clinical Center (GRECC), Ann Arbor, MI

19. Baylor College of Medicine, Houston, Tx

20. Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX

21. University of Utah College of Nursing, Salt Lake City, UT

22. UCLA Borun Center for Gerontological Research, Los Angeles, CA

23. VA Los Angeles Geriatric Research Education and Clinical Center, Los Angeles, CA

24. RAND Corporation, Los Angeles, CA

Algún jurista podría decirme, si en España, hay algunas leyes que protegen contra decisiones de este tipo. Tenemos la Carta Magna, decisiones del Tribunal Supremo, etc. Esto no lo hago o lo digo para fastidiar o devaluar un trabajo, es que “personalmente” me parece antiético. Nadie debe tomar posición contra el derecho de quien vive o no, incluso en tiempos de crisis. Si en tiempos de no crisis, se cuando debo ingresar a alguien con independencia de su edad y/o condición mórbida.

Yo he hecho muchas limitaciones en aquellos casos que correspondían. He tenido incluso enfrentamientos con la Dirección de mi Hospital y con colegas en base a una futilidad terapéutica. Uno aprende a base de eso.

Los intensivistas ya tienen muy claras sus ideas de ingreso y uso de los recursos disponibles. Lo hemos hecho toda la vida (La última cama en UCI). ¿A que viene esta posición ahora?
Y lo peor, ¿quien podría haber tenido más interés en ello? ¿El ministerio? ¿Ese que dice que las recomendó, pero solo a titulo orientativo, echando el muerto a los médicos, cuando fueron públicas?.

El estar fuera de España y haber trabajado en sitios dispares, me ha dado a tener una mentalidad más abierta, pero mis principios nunca han cambiado.

Más de 182 artículos relacionados me he leido en estos últimos tiempos, tengo unos tres artículos casi acabados y pendientes de datos, como previo paso para publicarlos.
La literatura médica está llena de estos criterios Pro-Vida.

Porqué el Coronavirus es tan peligroso (Español)


Hacer click en Download en Español, para ver el video, sino funciona, hacer click aquí: https://drsantiagoherrero.files.wordpress.com/2020/05/covid-19.mp4

Citation: Herrero S, Varon J, Marik P, Gathe J. Why SARS-CoV-2 is so dangerous? A simple vision. Journal of Pearls in Critical Care. 2020. https://thejournalcritical.care/2020/05/20/porque-el-coronavirus-es-tan-peligroso/

¿PORQUÉ NO HAY QUE FIARSE DE ALGUNOS ARTÍCULOS MÉDICOS?.


PODRÍA PARECER UNA NOVELA NEGRA.

Como para fiarse de los artículos médicos que impactan con sus titulares. El último del pasado 21 de Abril por el Dr Peter K Law, acerca del Origen del COVID-19, donde acusa al sistema americano de haber sido quien produjo el virus SARS-CoV-2. Un artículo en una revista llamada “Open Journal of Regenerative Medicine” que es una total propaganda anti americana. Esta revista cobra dinero (alrededor de 700 a 1500 U$) por colocar su artículo y es pagado por el autor o la organización que trabaje.
Literalmente dice que el COVID-19 no se originó en China, sino que “Yo por la presente presento la directa e inequívoca evidencia que el 2019-nCoV es un arma biológica originalmente producida por los EEUU y el COVID-19 es un premeditado evento diseñado por EEUU para consolidar una sustancial supremacía política y económica internacional”
Debajo teneís el detalle de su artículo y aquí referenciado:
DOI: 10.4236/ojrm.2020.92006 47 Open Journal of Regenerative Medicine

Es un artículo que no deja dudas en su intención y se refuta en unas pruebas díficiles de demostrar acusando a los EEUU y por defecto a la FDA (la Agencia Food and Drugs) así como a la NIH (National Institue of Health o Instituto Nacional de Salud) de ser conscientes. No solo eso, sino al estilo de una novela negra ataca al Presidente Trump por anunciar que “Los EEUU abrirían una investigación acerca del origen del virus en China y si hubo maledicencia para acusar y castigar al Gobierno de China”. Wow, todo esto en una revista científica.

Bien, ¿quien es este Peter K Law?. A primeras parecería un americano por su nombre, pero no, es un ciudadano canadiense de origen en Hong Kong. Es un hombre brillante en su origen. Estudio high school en Hong Kong, luego se fue a Toronto. Ha sido ciudadano canadiense y residente permanente de EE. UU., Con B.Sc (Hons.) De la Universidad McGILL, M.Sc., Ph.D. de la Universidad de Toronto, y postdoctorado de la Universidad McMaster. Fue Profesor Asistente de Neurología en la Universidad de Vanderbilt, Profesor Asociado y Profesor Titular de Neurología y Fisiología / Biofísica en la Universidad de Tennessee, Memphis. En 1991, fundó la Fundación de Investigación de Terapia Celular (sin fines de lucro) en EE. UU. Se enfoca en ensayos clínicos sobre distrofia muscular (DM) con mioblastos para el tratamiento de enfermedades miodegenerativas como la enfermedad de Duchenne. Hast aquí estupendo. Ha escrito hasta el año 2010 hasta 73 artículos médicos muchos de ellos referenciados en importantes revistas médicas (Nature, Science, lancet, Cell, etc…)

¿Que es lo erróneo en el?
Su Fundación “sin ánimo de lucro” del que él es el 99% dueño y su mujer el 1% restante.
Completó decenas de patentes sobre el uso de mioblastos (células musculares) y a través de su Fundación se hizo contratos millonarios con “BioHeart” entre otras. Con BioHeart sobre todo por el uso de celulas madre reparativas en pacientes con daño muscular por miocardiopatías de cualquier tipo, especialmente en el infarto de miocardio.
Durante muchos años se benefició de ayudas para estudios y protocolos de investigación, pero he aquí que fue “pillado en fraganti” al intentar colar tres estudios clínicos esponsorizados por su Fundación: “Ver foto 4-5”

1.- Protocol 93-5 – “Myoblast Transfer Therapy as an Experimental Treatment for Duchenne Muscular Dystrophy;”
2.- Protocol 95-1 – “Whole Body Myoblast Transfer Therapy (MTT) as an Experimental Treatment for Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) – Pivotal Trial;” and
3.- Protocol 95-2 – “Whole Body Myoblast Transfer Therapy as an Experimental Treatment for Becker Muscular Dystrophy.”

La agencia FDA americana es la que controla la veracidad de estudios y tratamientos antes de darle luz y precisa de todos los estandares de calidad.
Pues la Agencia estuvo pleitada con él durante casi 4 años pidiéndo al Dr Law que diera toda la informacion de los estudios a lo que se negó alegando que no recibió las notificaciones (!?¿).
La resolución de la FDA no se hizo esperar más y le acusó de:
Repetidamente y deliberadamente faltó la a las pertinentes regulaciones de conducta de los investigadores clinicos y el uso de investigación de nuevas drogas sobre todo referidas a los tres estudios anteriores.
Violó específicamente 5 disposiciones:
1.- No rellenar las responsabilidades generales sobre derechos, seguridad y beneficio de los estudios.
2.- Fallo en la conducta de los estudios con los protocolos acordados
3.- No se obtuvo el consentimiento informado
4.-Proveer una informacion inadecuada con el IRB (Institute Research Board) o Quienes son los miembros de la dirección del Instituto de investigación.
5.-Fallo en el mantenimiento adecuado y preciso de las historias delos casos realizados y sus datos de observación clínica que son pertinentes en la investigación clinica:

Por todo ello se le castiga:
No le sera concedida nuevas investigaciones con nuevas drogas. Deberá retornar todos los productos a sus proveedores. Desde 2006 en adelante se le prohibe administrar e investigar con celulas de mioblastos en sujetos humanos en los Estados Unidos de America.

¿Que hizo el Dr Law? Pues desde que empezó a investigar estuvo con empresas como BioHeart que a la postre al dejar de colaborar con él se metió en pleitos contra ellos de los que salio malparado y no obtuvo ninguna ventaja excepto el dinero que se le llegó a asignar “millones de dolares” por el uso de alguna de sus patentes. Las pruebas del resultado fallido en la Corte del Western District of Tennessee se le falló retirada de su demanda contra BioHeart y una indemnización de 1 dolar por parte de BioHeart.

Como digo una novela negra que no acaba aún …
El Dr Law estuvo ganando muchísima “pasta” al serle permitido trabajar con pacientes en Brasil desde su Fundacion en Tennessee:
Desde agosto de 1998, al menos 20 pacientes de diferentes partes del mundo, incluidos EE. UU. y España, vinieron a Brasil para someterse al MTT (Terapia de Transferencia de Mioblastos) en lugar de ir a Memphis. Es imposible saber cuántos niños brasileños fueron trasplantados. Pero al menos nueve de ellos tuvieron su tratamiento cubierto por el Departamento de Salud de Brasil a un costo de U$ 150,000 por niño, es decir, un total de U$ 1,350 millones de dólares. Es un delito verdadero contra la salud pública brasileña, donde los niños más afectados ni siquiera pueden permitirse comprar una silla de ruedas.
Cuando se le prohibió realizar trasplantes en los EE. UU., Decidió fortalecer su conexión brasileña. Sin embargo, Law, el cerebro de la organización, permaneció en los Estados Unidos. La producción de mioblastos, obtenida aparentemente de los músculos de niños estadounidenses sanos, también tiene lugar en los Estados Unidos. “Solo realizamos el trasplante (en Brasil), que implica 750 inyecciones”, explicó el Dr. Fiori a la madrina ficticia. “El gobierno debe pagar el trasplante. Muchos niños ya han ganado en la corte el derecho al tratamiento. Los padres de Bruno pueden hacer lo mismo “.
Esto ha sido posible debido a una violación de la Constitución de Brasil, que establece el pago en el extranjero por tratamientos no disponibles en Brasil en el caso de enfermedades graves. Esto estaba garantizado en al menos nueve casos. Pero hay evidencia de que la sucursal brasileña ha beneficiado más de 3 millones de dólares a la organización de Peter Law, ya que se realizaron más de 20 trasplantes solo en São Paulo.
Total que los niños fueron usados como “cerdos de guinea” literalmente como aparece reflejado en un artículo:
http://www.distrofiamuscular.net/conceicao.htm
El Dr Law segun dicho artículo intentó comprar el silencio para evitar una multimillonaria demanda.

Tras su “Affaire” con la FDA, el Dr Peter K Law se marcha a China invitado por El Ministerio de Relaciones Exteriores y el Ministerio de la Organización Central participando en el evento de 4 días en Beijing durante el 60 aniversario de la República Popular China, incluida la presidencia del desfile militar en la Plaza Tian An Men, reuniéndose y hablando en persona con el presidente Hu Jing Tao, primer ministro. Wen Jiabao y otros líderes de China, y cenando con ellos en el Salón de Banquetes del Gran Salón del Pueblo el 30 de septiembre de 2009.


Evidentemente consiguió abrir el Instituto de Terapia Celular, que se encuentra en …. Wuhan. Si señores, en Wuhan está trabajando este Profesor que es visionista de lo que ha pasado en Wuhan.
Pero el Dr Law en su afán de venganza presenta un artículo llamado “Crímenes contra la humanidad: Descubriendo dos décadas de corrupción en la FDA con respecto al tratamiento de la Enfermedad de Duchenne”

https://doi.org/10.4236/ojrm.2017.64004


Literalmente acusa a la FDA de deprivarle su financiación y desarrollo acusándoles de venganza, corrupción y un etc, etc…
Esto lo dice quien ha engañado durante años y beneficiado en oscuras investigaciones.
Así que señores bienvenidos al mundo que se puede denostar escibiendo entre líneas de verdades y falsedades.
El Dr law no tiene ninguna validez profesional, por cierto en los últimos 10 años solo ha escrito 8 artículos médicos, la mayoría en esta revista “Open Access” de pago en la que en 10 días te dan un visto bueno a la publicación, solo por “pasta”.

Esta información la recolecté en el momento que descubrí la publicación. Solo un poco de investigación en la red colocando en Google: Dr Peter K Law, te lleva a ver la calidad del individuo, un hombre inteligente pero misógino, absorto por el poder y la venganza.

* Conceição Lemes es el periodista brasileño que fingió tener un ahijado afectado por DMD y responsable del informe “Los médicos convierten una enfermedad en un asunto criminal”, publicado en el sitio “No Mínimo”. El enlace de la misma es:
http://nominimo.ibest.com.br/…/newstorm.notitia.apresentaca…

¿QUÉ DECÍAMOS EL PASADO 5 DE MARZO?


HAZ CLICK PARA VER EL POST DEL 5 MARZO PASADO, A TRES DÍAS DEL 8 DE MARZO. AÚN HABÍA GENTE QUE LO NEGABA, HABÍA GENTE DEFENDIENDO AL MENTIROSO DE FERNANDO SIMÓN. HABÍA GENTE QUE DEFENDÍA TENER LAS PUERTAS DE ESPAÑA ABIERTAS.
LA HEMEROTECA ESTÁ ABIERTA, LA MENTIRA YA NO ES IMPUNIDAD. LO SABÍAN Y MIRARON A OTRO LADO.

The Journal of Pearls in Critical Care (JPCC)

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