¡Cuando los síntomas no cuadran!


Cuando los síntomas no cuadran!

La Medicina no es una ciencia matemática!

Éste término se escucha con frecuencia, porque la Medicina no es el producto de 2×1=2 o una lógica ecuación!

Es por ello, que la Medicina se acerca al “arte” como una combinación de práctica y conocimiento puro.

El arte, es, según Aristóteles, el hacer algo sabiendo por qué se hace lo que se hace (techne). Una forma de llegar a las causas y sus efectos, dando una explicación a los procesos. La medicina es un arte que se acerca a lo intuitivo, desde elementos subjetivos. Las enfermedades se pueden “reproducir” cuando tenemos la conciencia de cómo se incian, aunque a veces no sabemos como acaban. Reproducir una enfermedad es relativamente fácil, cuando conocemos el agente productor. Por ejemplo “las infecciones”. Hoy por hoy los únicos elementos o drogas que son capaces de curar, son los antibióticos. Otras drogas pueden modificar las leyes naturales de la enfermedad, pero no su directa solución.

El arte de curar, no es una práctica de un solo elemento. La medicina es ciencia “por lo reproducible” que son algunas de sus enfermedades. Para llegar a ser arte, no solo es necesario conocer las reglas médicas, sino llegar a justificarlas en un “todo material”.

Las enfermedades vienen al paciente en una secuencia de signos y síntomas. Muchas veces son reproducibles cuando solo opera un producto como enfermedad única.

TODO ESTO ES CUANDO LOS SÍNTOMAS CUADRAN …. ¿PERO QUÉ OCURRE CUANDO NO ES ASÍ?

El médico hipocrático actuaba en estrecha relación con el paciente. El enfermo, sus familiares e incluso el medio ambiente, debían todos cooperar con la acción del médico.

Para ejercer su arte el médico hipocrático debía hacerse una representación mental de la enfermedad del paciente en todo el curso temporal: en el pasado, presente y futuro. Esta representación es en verdad el pronóstico, la “prognosis”. El acceso al pasado lo buscaba interrogando al paciente en su recuerdo de los comienzos de su afección, esto es, lo buscaba a través de la “anamnesis”. El estado presente, el diagnóstico, la “diágnosis”, lo establecía usando todos sus medios de percepción de los “seméix“, es decir, de los signos y síntomas de enfermedad, cuyo estudio es la semiología.

Un error de la medicina se basa en el supuesto, obviando la objetividad. La fijación de la subjetividad es una opción no válida para el inicio de la atención del paciente.

El valor del Concepto Hipocrático:

  • ESTE EJEMPLO ES EL MÁS TÍPICO Y ESCRITO EN LA HISTORIA DE LA MEDICINA , la descripción de la facies hipocrática, que se observa generalmente en un cuadro disentérico:

En las enfermedades agudas hay que observar atentamente esto: en primer lugar, el rostro del paciente, si es parecido al de las personas sanas, y sobre todo si se parece a sí mismo. Esto sería lo mejor, y lo contrario de su aspecto normal, lo más peligroso. Puede presentar el aspecto siguiente: nariz afilada, ojos hundidos, sienes deprimidas, orejas frías y contraídas, y los lóbulos de las orejas desviados; la piel de la frente, dura, tensa y reseca, y la tez de todo el rostro, amarillenta u oscura (Pronóstico, 2)

A través de hipótesis y deducciones el médico se representaba el curso futuro de la afección, en particular, su desenlace. Elaborar esta representación era difícil y para ello el médico recurría a su saber, experiencia e inteligencia, no sólo para analizar los hechos percibidos, sino especialmente para integrarlos en un cuadro coherente. Esta capacidad intelectual de integración, aún no reproducida en la inteligencia artificial, es parte fundamental del arte médico, y no es raro que esa capacidad se manifieste rápidamente, es decir, como una intuición.

SOBRE LA MEDICINA INTUITIVA!

El progreso de la medicina ha desplazado un poco al famoso “ojo clínico”, en favor de  pruebas más categóricas y selectivas.  Las pruebas, entendiendo por éstas los múltiples análisis, las diferentes técnicas de diagnóstico por imagen, y el resto de técnicas a practicar sobre un enfermo, proporcionan al médico una ayuda imprescindible e inestimable, a la hora de evaluar a un paciente. De hecho, algunas pruebas, por sí mismas, pueden servir para elaborar un diagnóstico y un tratamiento adecuados; valgan como ejemplo una radiografía de tórax en un paciente joven con una neumonía adquirida fuera del hospital, o un TAC en un paciente que tras un traumatismo cráneoencefálico presenta un hematoma subdural. Este tipo de medicina “directa”, por caracterizarla de algún modo, se confunde muchas veces con una medicina científica, porque la gente – profana, y a veces no profana – cree que la ciencia consiste en pruebas y en aparatos, cuantos más mejor.

Me niego a creer que los médicos, antes de la medicina instrumentalizada como la actual (TAC; Resonancia Magnética Nuclear, Análisis dirigidos, etc) fueran incapaces de llevar sus conocimientos a los actuales estándares! Una de las pocas cosas que han cambiado en los últimos 40 años es el conocimiento de la fisiología. Con más o menos detalles, el médico antaño tenía más conocimiento de la fisiología, que los actuales médicos, que basan su supuesto conocimiento a que lo disponen online. No hay que memorizar una fórmula o un concepto de la fisiología porque lo tienes en tu Palm, iPAD, Iphone o Tablet. Es un error actual, porque cada fórmula responde a una sinopsis fisiológica, que dejamos de estudiar.

Otro factor que prueba, que si es cierto que tenemos más información actual, que hace 20 años, tambien es verdad que se hace más medicina subjetiva, porque el médico piensa, que el diagnóstico lo dará un TAC o un análisis y por ello no debemos investigar más en los hechos objetivos. A veces se olvida de mirar a la cara del paciente! y solamente memorizamos signos y sintomas que nos relatan, sin buscar más datos! Ese es el temor que tengo actualmente por los médicos jóvenes. Tienen toda su lógica médica en lo que aportan las pruebas diagnósticas en vez de habilitar su “personal investigación de entender lo ocurre al paciente desde una lógica fisiopatológica”.

DAR POR HECHO EVENTOS, SIN LLEGAR A SU CORRECTO DIAGNÓSTICO!

Es verdad que a veces llegar a un diagnóstico es difícil, unas veces por lo imbricado que pueden ser los sintomas, otras porque damos por supuesto que el paciente tiene una “enfermedad” aunque no hayamos llegado a su lógica interpertación … por ejemplo: Es un paciente real!

Un paciente de 79 años lleva unos meses con alteraciones más o menos complejas de la marcha, tiene “olvidos” aunque se mantiene en tiempo y espacio alerta. Es un paciente que lleva tomando crónicamente “prednisona” desde hace 20 años por una “artritis reumatoide”. Tiene en los últimos 10 años una Anemia crónica refractaria sideroblástica (una forma de sindrome mielodisplásico). Nota pérdida de fuerza gradual (aunque hay momentos puntuales que está bien). Se le lleva al neurólogo, que tras una prueba de TAC, no se encuentra una patología clara en las imágenes (El neurólogo sospecha una hidrocefalia normotensiva o una demencia incipiente quizás, Alzheimer).

El paciente es llevado al hospital por deterioro del estado de salud y agitación psicomotriz. El seguimiento del paciente días antes no es muy claro porque su esposa, tambien mayor, no puede atenderlo. Le administran “neurolépticos” y sedantes hasta que en un momento dado el paciente tiene hipotensión, sigue agitado y es intubado (administran midazolam, fentanilo y relajantes musculares previo a la intubación). Tras la intubación, el paciente persiste hipotenso y comienzan a administrar aminas vasoactivas. Se etiqueta de shock séptico, porque en un análisis de PCT (Procalcitonina) es elevado (9,02 ug/ml). Sin embargo el foco de sepsis se atribuye a “posible broncoaspiración” por mal manejo de secrecciones respiratorias.

Aqui concurren varias circunstancias:

Rx de Tórax normalPor un lado al paciente se etiqueta de ” demencia senil o Alzheimer”, lo que va a traducir que pase lo que pase, no se va a decidir prolongar mucho el cuadro, si no mejora.

Se hace un diagnóstico de “shock séptico” en base a una PCT elevada.

Se atribuye un foco de sepsis a posible “neumonía broncoaspirativa”, aunque la radiografía de tórax previa a la intubación es normal.

Quizás con lo anterior, muchos médicos hubieran sido conformes con el diagnóstico. Pero si somos responsables y decidimos aclarar el proceso, deberiamos hacernos estas preguntas:

  • ¿Hay diagnóstico evidente de “demencia” ? No, no hay evidencia, solo un “supuesto diagnóstico”.
  • ¿La hipotensión previa a la intubación está aclarada? ¿Quizás los sedantes juegan un papel así como los neurolépticos?
  • ¿Decir shock séptico, solamente, porque hay una insuficiencia circulatoria y se añade una análisis como la PCT elevada, tiene una alta posibilidad diagnóstica de sepsis, shock séptico?
  • Puede existir broncoaspiración, pero no podemos hacer diagnóstico de la neumonía, porque no hay imágenes compatibles con una condensación alveolar, aunque es cierto pueden aparecer posteriormente.

Resultado: Al paciente se le administró desde el ingreso antibióticos como “Piperacilina-Tazobactam” y por la hipotensión aminas, fluidos y corticoides. Además se observa una reacción leucemoide (67.000 leucocitos sobre todo linfocitosis). Hematología recomienda administrar Vancomicina para la sepsis. Al tratarse de un paciente inmunodeprimido, tras una broncoscopia para lavado broncoalveolar y cepillado, se inicia tratamiento con Cotrimoxazol.

Por otro lado, las palabras “shock”, “demencia”, “inmunodeprimido” son las palabras que “tachan o etiquetan” al paciente para todo el mundo y en nuestro subconsciente se mantiene …

Pero … hasta aqui no hemos sido más que muy subjetivos !! No nos debemos de conformar con esto! Hay signos y síntomas que no encajan!

Al paciente no se encuentran datos de bacterias en el organismo a pesar de múltiples chequeos bacteriológicos! Por lo tanto “shock séptico” se queda muy vacío de contenido, aunque a todos les imagina que el cuadro fué “Shock séptico” porque datos de shock había efectivamente, pero el hecho de creer a ciencia cierta que un valor elevado de Procalcitonina (PCT) es invariablemente objetivo de SEPSIS-SHOCK SÉPTICO, nos aparta de una potencial visión que es dar ese valor elevado de PCT a otra interpretación, aqui entra el Diagnóstico Diferencial !!!

Las 3 primeras preguntas serían:

1º ¡Qué causa shock, pero que aunque parezca infeccioso, no lo es!

2º ¡Qué puede causar pérdida de fuerza y simule una demencia antes de entrar en shock!

3º ¡Qué papel juega aquí la inmunodepresión!

Respuestas de los médicos …. No lo tengo muy claro: parece lo que creímos al ingreso, un abuelo mayor con pérdida de fuerza, agitación, posible aspiración broncopulmonar y shock séptico!

La verdad, aún lo crees seriamente? ES LO QUE PARECE AL INGRESO? ….

RESPUESTAS A LO QUE NO PARECEMOS CREER!

Hay una serie de TV llamada House, imagino que todos sabeis de quien me refiero! Pues la verdad sea dicha, House tiene ese punto de inquisidor, que a muchos médicos nos fascina, el poder de decidir lo que piensas y hacerlo, te equivoques o no, pero siempre con una respuesta en adelante … por si metemos la pata!

Su palabra mas famosa: TODO EL MUNDO MIENTE!

En serio, no es más que una serie, pero es un personaje fabuloso! El caso le rodea, y lo ve desde lejos, pero a la vez desde cerca y genera siempre un DILEMA! A todos nos gustaría ser un poco HOUSE, pero es ficción y eso nos debería llevar a investigar más que a conformarnos.

CUANDO LOS SÍNTOMAS NO CUADRAN!

Hay un dicho y es que “cuando un síntoma no cuadra” no aceptes el más simple!

Nuestro caso sigue adelante! Recordais las preguntas? Vuelvo a enfatizarlas!

Las 3 primeras preguntas serían:

1º ¿Qué causa shock, pero que aunque parezca infeccioso, no lo es?

2º ¿Qué puede causar pérdida de fuerza y simule una demencia antes de entrar en shock?

3º ¿Qué papel juega aquí la inmunodepresión’
A la primera pregunta le salen los siguientes procesos!

Si es un cuadro de shock, pero no es infeccioso …

Causas de shock parecido al séptico

  • En primer lugar podría ser un shock por vasodilatación! (HIPERDINÁMICO)

Causas:

  • Anafilaxia (Alergia?) … No parece!
  • Shock medular? … no hay trauma, no lo parece!
  • La tercera nos llevaría al shock séptico de nuevo … y no lo parece, no hay gérmenes!
  • Shock por fármacos administrados? Aquí solamente hay dos: neurolépticos y sedantes … Los sedantes no los descartamos si el paciente estuviera en una fase de estress! Los neurolépticos en algunos pacientes han producido taquicardia e hipotensión, y podría dar shock, pero es un proceso de descarte. ¿Se nos olvida algúna otra droga o fármaco?

La pregunta es: ¿Qué puede simular shock séptico y no lo sea? ….  … HAY UNA CAUSA !!!!!!!!!!

Conocemos que el shock séptico, puede cursar en la fase aguda, una insuficiencia suprarrenal relativa, y este paciente era un tomador crónico de prednisona. La Prednisona es un fármaco corticosteroide sintético que se toma usualmente en forma oral en pacientes con artritis reumatoide (este paciente la lleva tomando casi 20 años) !!!
Conocemos que la supresión de la función adrenal ocurre si la prednisona es administrada por más de siete días, por lo que el cuerpo es incapaz de sintetizar corticosteroides naturalmente y se hace dependiente de la prednisona tomada por el paciente. Nadie preguntó si el paciente había dejado de tomar la prednisona en el medio de su nuevo cuadro clínico y además su mujer no podía aportar datos.

Por esta razón, la administración de prednisona si es detenida abruptamente y aunque el paciente tomara una dosis muy baja, aún esta necesita ser reducida lentamente; esta reducción puede tomar días, semanas o meses dependiendo si el paciente ha sido tratado por largo tiempo.

Una ausencia de la dosis que tomaba, llevaría a una insuficiencia suprarrenal secundaria !!!

Parece que el paciente podría potencialmente llevar tiempo sin tomar la prednisona (nadie pudo decir que eso no fuera así) y quizás el paciente desarrolló esa insuficiencia suprarrenal que le llevó a los demás sintomas, como la pérdida de fuerzas (primer síntoma la astenia o debilidad).

Para confirmar este dato le hicimos un estudio EMG (Electromiograma) y nos descubre que tiene una Neuropatía mixta (sensorial-motora) de predominio axonal (El axón es una prolongación larga y delgada de las neuronas que se origina en una región especializada llamada eminencia axónica o cono axónico. El axón tiene la forma de un cono que se adelgaza hacia la periferia). En su superficie se observan constricciones circulares periódicas llamadas nódulos de Ranvier (color naranja).

  • Las neuropatías periféricas axonales crónicas suelen ser secundarias a:
  • 1. Metabólicas (Diabetes, uremia, etc.)
  • 2. Tóxicas (Alcohol,medicamentos, etc.)
  • 3. Carenciales ( Enf.celiaca, Vit B1, B6, B12 )
  • 4. Infecciosas ( Lepra, Sífilis, HIV, etc.)
  • 5. Hereditarias ( Enf.de Friedrich, CMT2, etc.)
  • 6. Vasculares ( Vasculitis, Lupus, artritis reumatoidea, etc.)
  • 7. Inmunológicas ( Sgröen, Disproteinemias, etc.)
  • 8. Paraneoplásicas ( Pulmón, etc.)

Curiosamente sale la palabra Artritis reumatoidea como una potencial causa de esta neuropatía … además de un supuesto diagnóstico de demencia  …

Cáusas de demencia

 

La evidencia es que ya hay dos explicaciones, una debida a la enfermedad primaria (artritis reumatoide) y otra debida a la insuficiencia de la glándula suprarrenal (cese de la toma de corticoides).

¿Supuestos diagnósticos?

 

  1. Potencial insuficiencia suprarrenal secundaria (cese de toma de corticoides)
  2. Neuropatía mixta de predominio axonal (vascular o artritis reumatoidea)
  3. La tercera (que eleva la PCT?) o sea, ¿Qué es capaz de elevar la PCT (procalcitonina) y no sea infeccioso?
  • RESPUESTA:  La insuficiencia suprarrenal también puede inducir elevación patológica de la PCT

La respuesta es la siguiente:
INICIALMENTE TODO EL MUNDO LE ACHACA UN SHOCK SÉPTICO, lo que le ocurre es realmente aquello que no se vé directamente, pero que cursa como si fuera un Shock séptico, la insuficiencia suprarrenal.
Además es la causa de que muchos pacientes no puedan mejorar de un shock séptico, pero en este caso aquí es la CAUSA PRIMARIA, AUNQUE HAYA CURSADO DE MANERA SECUNDARIA

… ES UN POCO LIO VERDAD?

PUES EL PACIENTE MEJORÓ, PORQUE SE LE ADMINISTRÓ LA CORTISONA DE NUEVO Y CON ESO SALIÓ DEL SHOCK, sin otras medidas mayores.

¡SI LOS SÍNTOMAS NO CUANDRAN, LO MEJOR ES HACERSE PREGUNTAS FISIOLÓGICAS, PORQUE PUEDE OCURRIR QUE ESTÉ ENMASCARADO EL PROBLEMA

PREGUNTAR Y AVERIGUAR LAS TOMAS DE MEDICAMENTOS EN CASA Y SABER SI POR ALGÚN MOTIVO LO HAN DEJADO DE TOMAR.

LEERLO BIEN !!!

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Campbell-GD. Overview of community acquired pneumonia. Prognosis and clinical features. Med Clin North Am. 1994;78(5):1035-104
  2. Palop V, Melchor A, Martínez-Mir I. Reflexiones sobre la utilización de antibióticos en atención primaria. Aten Primaria 2003; 32: 42-7; Smith RD, 2002
  3. Smith RD, Coast J. Ant imicrobial resistance: a global response. Bulletin of the World Health Organization 2002; 80: 126-33
  4. Palop Larrea V, Catalán Oliver C, Gonzálvez Perales JL, Belenguer Varea A, Martínez-Mir I. Utilización clínica de antibióticos en atención primaria. En: J Merino y V Gil. Práctica Clínica en Atención Primaria de Salud. 4. Enfermedades infecciosas – Universitat Miguel Hernández. Barcelona: Doyma SA; 1999. p.158-84.
  5. El arte hipocrático. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA http://www.elgotero.com/Archivos%20zip/La%20Medicina%20Prehipocr%C3%A1tica.pdf

CITATION:

Herrero S. “Cuando los síntomas no cuadran”  Journal of Pearls in Critical Care 2020 Volumen 1. Nº 30  http://wp.me/p19kQl-gA

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COVID-19 vaccine: the war has begun


THE COVID-19 VACCINE? NOT BEFORE A YEAR AT LEAST, IF EVERYTHING WERE DONE RIGHT

If several days ago Pfizer-BioNtech announced its vaccine (RNA type x 2 doses) that it is 90% effective and has revolutionized the world, two days later Russia announced that its Sputnik (Gamaleya) vaccine , (Viral vector with genetically modified virus) is 92% effective: 2% higher than that of Pfizer.

Yesterday Moderna (RNA type with part of virus genetic code and x 2 doses), another vaccine made in the US announces that its efficacy rises to 94.5% and also does not need conservation at very low temperatures like Pfizer’s (around -80º C), which adds a competitive advantage. Another in the game is the vaccine of Oxford UniAstra Zeneca (Viral vector x 2 doses)  still on Phase III.

As I said a long time ago, we are now in the data war. Each one will be better than the previous one, and will come with different characteristics. This really raises doubts about each one of them, given that a manipulation of intermediate data could be a commercial strategy and more in sight than even without definitive results, the stock market rises of the pharmaceutical companies also skyrocket as in the case of the CEO (CEO) of Pfizer managed to sell his shares for a few million dollars.

 

Not only do we have to suffer this pandemic, it is that now we also have to suffer the trade war between countries for their vaccines. “What makes the Russian vaccine special is the use of two different human adenoviral vectors that provide a strong and lasting immune response after the second injection”, they say. Those from the USA, which can be kept in a normal cold station and not large high-freezing containers. It is true that any vaccine with an advantage greater than 90% in immunizations could be considered effective and that with them it would be worth to be included. But we lack data such as the number of patients included in phase III and side effects as well as the real data between placebos and vaccinated, given that these studies are carried out by the double-blind method (it means that neither the patient receiving, nor the doctor who administers it knows if it is a real vaccine or it is the placebo or a harmless substance). But there are lights that say that this methodology is not being clearly carried out and of course until they are published these clearly commercial exclamations should not be launched.

They speak of success without having final data, they are simply intermediate analyzes.

I said it a long time ago, running a lot does not mean arriving earlier, since you can make mistakes and a miscalculation can ruin any business matter. Vaccine manufacturers must also commit to adhere to high scientific and ethical standards in conducting clinical studies and in manufacturing processes. So watch out for results that are intermediate.

A total of 172 countries and multiple vaccine candidates are part of the Global Access Mechanism for Vaccines against COVID 19

The development of the vaccine generally takes years, however, in the case of drug trials against Covid-19, they are progressing at an accelerated rate, as companies and countries are urged to stop the spread of the virus. coronavirus. Let’s see, if the normal process for making a vaccine varies between 5 to 10 years, can such predictions be made? Obviously our President of the Government has no idea and I imagine he allows himself to be endorsed because certain scientists say that for COVID 19 they now estimate that they will be able to obtain a vaccine in just 12 to 18 months.

Why does this say? From China they said at the beginning that they were very optimistic, but they realized that this could not be the case. Words not to spread panic, which many other politicians made their own, including ours. But these optimistic words are nothing more than empty words, full of political contention, in the face of the disaster that was coming. I am not so optimistic, especially because, for example, the HIV / AIDS virus known since 1983 has not yet arrived any vaccine and that we have the most impressive technology at the moment.

What is the difference between the AIDS virus with this virus and the influenza virus, including influenza A H1N1 and H5N1 or avian?

The first thing that are viruses of different origin. There are several classifications of viruses, the last one was given in 1971 (David Baltimore) and that classifies them from one to seven groups depending on a combination of their nucleic acid (DNA or RNA), chain (single-stranded or double-stranded), sense and method of replication.

The human immunodeficiency virus (HIV) was discovered by Luc Montagnier in France in 1983. It is a lentivirus (retrovirus family) that causes HIV infection (Group VI: reverse transcribed single-stranded RNA virus). The drugs that control it are called antiretrovirals. There is no current vaccine.

The flu was first identified in Italy in 1878. But 100 years ago, the so-called Spanish Flu was born in the US and spread to Europe. It arose in a Kansas county since the strain was H1N1 or swine flu, where it affected a military base (Fort Riley) on March 18, 1918. The devastating voracity of this virus affected almost a third of the human population, that is, 500 million people, killing about 100 million people. This pandemic caused more deaths than World War I and World War II combined. Influenza (influenza) is a contagious respiratory disease caused by RNA viruses of the Orthomyxoviridae family (Group V: RNA, single-stranded negative). The virus was isolated in 1930, and what has rained since then.

But there are also different strains, among them the famous H1N1 or known as influenza A or swine (which is the same as the Spanish flu of 1918, the one of 1970 and the most recent one in 2009, which caused more than 500,000 deaths and affected 12% of the population).

The vaccines that began to be monovalent in 1940 and are now tetravalent (that is, for at least four strains of the same virus, given the mutations of the same).

Avian influenza H5N1 virus (1) is another RNA virus of the Orthomyxoviridae family (Group V: RNA, negative single-stranded) and that has the same similar tropism (meaning it likes the respiratory epithelium) to the rest of influenza viruses or as that of SARS-Cov-2. The induction mechanism is somewhat different because it does not use the known expression system ACE2 or the new neuropilin-1 in addition to other proteins under study such as CD147 which could suggest that an antibiotic already used such as Azithromycin could work because it has not been known this other method of expression.

In 2005, the complete sequencing of the genome of the pandemic influenza virus H1N1 (of the 1918 virus) was carried out. On April 17, 2009, the new H1N1 virus is detected in the United States and it is not until April 25 that the WHO declares a public health emergency of international concern and later on June 11, 2009 the WHO officially declares a pandemic to the outbreak of the new H1N1 virus. This is where the rapid diagnostic tests by PCR begin to arrive and then the antigens. Oseltamivir (Tamiflu) treatments significantly reduced the disease, but they are not vaccines but antivirals.

It is not until October 5, 2009, when the first dose of the monovalent H1N1 virus vaccine is administered, all after 4 years of studies, although the pandemic certainly accelerated the entire previous process. The WHO declared the H1N1 pandemic ended in 2010, but there have been outbreaks in subsequent years in many parts of the world, the last being in Malta, Morocco and Iran during 2019.

What happened to the SARS virus (acute respiratory syndrome virus) in 2002 and the MERS virus (Middle Eastern respiratory syndrome) in 2010? These two viruses (group IV: coronavirus, positive single-stranded RNA) have a genome resemblance to the current SARS-CoV-2 by 96%, which is a lot, but we have not had vaccines despite being widely studied during these years, although both behaved radically differently both in its control and in its transmission.

The MERS virus still has an impact in the Middle East. When I worked in Saudi Arabia in 2015, the treatment of every patient who came to the ICU for a respiratory condition included Tamiflu and it is still used regularly. The process of making a vaccine is very complicated and nothing is quick. It is estimated that between its inception until production and distribution it lasts much more than 2 years. Unimaginable resources are being used in this pandemic, but times are times and no matter how long it takes, it is not possible to reach the final stretch in at least 18 months.

Why at least 18 months and not 2 to 4 years?

Simply because the information about the virus and the arrival of the viral genome was fast (from the first case in December 2019 to January 10, 2020, which means less than a month). Once the genome is known, developing the process occurs in different studies.

The complete list of candidate vaccines supported by CEPI (Coalition for the Promotion of Innovations for Epidemic Preparedness) is as follows (2):

  • Inovio (USA) (phase I / II)
  • Modern (US) (phase III)
  • CureVac (Germany) (phase I)
  • Pasteur / Merck / Themis Institute (France / USA / Austria) (preclinical phase)
  • AstraZeneca / University of Oxford (UK) (phase III)
  • University of Hong Kong (China) (preclinical phase)
  • Novavax (USA) (phase I / II)
  • Clover Biopharmaceuticals (China) (phase I)
  • University of Queensland / CSL (Australia) (phase I)

Other vaccines such as Pfizer (phase III) are not financed by public agents due to commercial strategies and possible interference from the public and from international organizations or governments. The Sputnik vaccine is endorsed by the Russian Government. Then there are many other independent ones and each country is developing its own vaccines.

As of June 30, 2020, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) took important steps to help facilitate the timely development of safe and effective vaccines to prevent COVID-19 by providing a guide with recommendations for those who are developing vaccines against COVID-19 with the ultimate goal of obtaining a license.

The guide, which reflects the advice that the FDA has been providing in recent months to companies, researchers, and others, outlines the agency’s current recommendations regarding the data needed to facilitate production, clinical development, and approval. of a vaccine against COVID-19.

The European of Drugs Agency also in the current pandemic will provide and facilitate guidelines  to obtain a license.

The published guidance, “Vaccine Development and Licensing to Prevent COVID-19,” provides a summary of key considerations for meeting chemical, production, and control requirements, and clinical and non-clinical data across the development and licensing, and for post-licensing security assessment. Importantly, given current knowledge of SARS-CoV-2 immunology, the goal of development programs, at this time, should be to support traditional FDA approval by conducting studies to directly assess the vaccine’s ability to protect humans from SARS-CoV-2 infection and / or disease. The FDA strongly recommends the inclusion of diverse populations in all phases of clinical development, including populations most affected by COVID-19, specifically racial and ethnic minorities, as well as adequate representation in the later phase of older people and people with medical comorbidities.

Sponsors are also encouraged to include studies in their development plans that can provide data to support use during pregnancy, as well as plan for pediatric safety and efficacy evaluations. The guide also addresses the importance of ensuring that clinical trial sizes are large enough to demonstrate the safety and efficacy of a vaccine. It is understood that the FDA hopes that a vaccine against COVID-19 would prevent the disease or reduce its severity in at least 50% of the people who are vaccinated.

These are the different phases 1.- Laboratory Phase
  • 1.- An antigen is generated. Viruses are grown in primary cells (in this case not in chicken eggs like the flu virus) with bronchial epithelial cells using a basal medium that promotes cells.
  • 2.- The antigen is isolated from the cells that were used to create it.
  • 3.- Vaccine process. Adjuvants increase the immune response of the antigen, stabilizers increase the duration of the vaccine and condoms allow the use of ampoules with various doses.
2.- Clinical phase. Security tests: Here come the different phases of biosecurity known as Clinical trials
  • Phase I (Safety and immune response)
  • Phase II (safety, immunogenicity and proposed dose)
  • Phase III (Safety and efficacy in the study population group)
3.- Licensing phase: Regulation and commercialization process 4.- Production phase 5.- Distribution phase

All this can last at least 18 months (minimum) but the problem does not end there. In many cases, vaccines fail to reach their final stage, since the virus mutates and you have to start over.

Mutagenesis: That is a process by which an organism’s genetic information is changed, resulting in a mutation. It can occur spontaneously in nature or as a result of exposure to mutagens. It can also be achieved experimentally by laboratory procedures. The mutation causes the appearance of new strains. Up to at least 7-8 strains of the coronavirus are known from SARS and MERS. Since the pandemic was made public on March 12, 2020, up to 8 vaccines have already begun to be studied.

But they all started with the Genomic strain D614 and since then several different strains have come out due to mutations. Of the first large outbreak with the highest mortality in Europe and America, this strain is different from that presented in China and other parts of Asia with a mortality of around 3-4%. The one presented in Europe with mortality between 8-12% is different from the initial one. The second outbreak is a G614 strain that, unlike D614, is much more infective or morbid but less fatal. The problem is that despite being less fatal as it affects more people, the number of deaths will increase. It is unknown whether this variant will be covered by the vaccines.

The coronavirus strain discovered in Spain

In a prepublication on October 28 (3), Swiss and Spanish researchers report that a strain of the new coronavirus originated in two massive superpropagation events that occurred in Aragon and Catalonia and that it later spread to Valencia, from where it spread to the rest of the world. country. Because the European borders were opened in July, thousands of Spaniards and tourists from other countries traveled to Spain, where they were infected with the Spanish variant of the new coronavirus, baptized as A20-EU1, and carried the virus back to their countries of origin.

Thanks to genome analysis and phylogenetics, the researchers showed that this A20-EU1 variant spread rapidly in Europe, and came to represent the:

  • 90% of UK sequences,
  • 80% of sequences in Spain,
  • 60% of the sequences from Ireland and
  • Between 30 and 40% of the sequences in Switzerland and the Netherlands.

This makes this variant currently one of the most common in Europe. The A20-EU1 has also been identified in France, Belgium, Germany, Italy,Latvia, and Sweden, And it has reached Hong Kong and New Zealand.

The study authors clarify, however, that this does not indicate that the current second European wave is caused by the Spanish variant. Another important clarification is that the fact of finding this variant does not indicate that a special vaccine against that strain is needed. What happens, that unlike the beginning of the pandemic, mortality can vary between countries.

The one we had in March is no longer the same as in October. If now perhaps it is less deadly but more infectious and transmissible, which means it is much more morbid. This is what happens with the vaccine against HIV, a virus that changes continuously and that is why to date a vaccine for the AIDS disease has not been achieved.

How does mutagenesis affect vaccines?

Well, almost everything. This will slow down all the processes because they have start over and will also create at least bivalent vaccines (covering at least two strains). Our Spanish President says that in May 2020 there are vaccines  (a word that does not say if it will cover the population or a part), but I think not. My personal vision tells me that I don’t see it for a year. The problem is the mutation of this virus, it will change everything. Now that if they want to vaccinate us and leave us exposed to variants, that is another matter.

DISCLOSURE The author has no conflict of interest in this publication

REFERENCES

1.- Casillas, S.; Herrero, S. Varon, J. Bird flu: what the intensivist must know. Med. Intensiva [online]. 2008, vol.32, n.4, pp.183-193. ISSN 0210-5691.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912008000400006&fbclid=IwAR2o18Qt6IkoipqvCYlISQNJc2gc_LFPkv4rq1BTlST1qxOm7ulQ57wEBrM

2.- https://cnnespanol.cnn.com/2020/11/05/descubren-nueva-cepa-del-coronavirus-en-espana-que-se-sabe-de-esta-variante-que-se-ha-extendido-ya-a-12-paises-europeos/

3.- Emma B. Hodcroft,ET AL. Emergence and spread of a SARS-CoV-2 variant through Europe in the summer of 2020 (Pre print) https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.25.20219063v1.full.pdf

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CITATION

Herrero S. “COVID-19 vaccine: the war has begun”. The Journal of Pearls in Critical Care. Noviembre 2020 Vol. 72. Link: https://wp.me/p19kQl-UB

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Vacuna COVID-19: la guerra ha comenzado


¿LA VACUNA COVID-19? NO ANTES DE UN AÑO POR LO MENOS, SI TODO SE HICIERA CORRECTO

Si hace varios días Pfizer anuncia su vacuna que es un 90% efectiva y ha revolucionado el mundo, dos  días después Rusia anuncia que su vacuna Sputnik tiene una eficacia del 92%: un 2% superior a la de Pfizer.
Ayer Moderna, otra vacuna realizada en los EEUU anuncia que la eficacia de la suya sube al 94,5% y además no necesita conservación a bajísimas temperaturas como la de Pfizer (alrededor de -80º C), lo que une una ventaja competitiva.

Aquí pueden comentar esta pequeña encuesta.


Como dije hace tiempo ahora estamos en la guerra de los datos. Cada una será mejor que la anterior, y vendrá con características diferencias. Esto ofrece realmente dudas de cada una de ellas, dado que una manipulación de los datos intermedios podría ser una estrategia comercial y más a la vista que aún sin resultados definitivos, las subidas de bolsa de las farmaceúticas se disparan además como en el caso del CEO (Jefe ejecutivo) de Pfizer logró vender sus acciones para embolsarse unos cuantos millones de dolares.

Ya no solamente tenemos que sufrir esta pandemia, es que ahora además debemos sufrir la guerra comercial entre paises por sus vacunas. «Lo que hace espècial de la vacuna rusa reside en el uso de dos vectores adenovirales humanos diferentes que permiten proporcionar una respuesta inmune fuerte y duradera después de la segunda inyección», eso ellos dicen. Los de EEUU, que se pueden conservar en una estación frigorífica normal y no grandes contenedores de alta congelación.
Es verdad que cualquier vacuna con una ventaja superior al 90% en inmunizaciones se podría considerar efectiva y que con ellos valdría para ser incluída. Pero nos faltan datos como número de pacientes incluídos en la fase III y los efectos secundarios así como los datos reales entre placebos y vacunados, dados ques estos estudios se llevan por el método doble ciego (significa que ni el paciente que recibe, ni el médico que lo administra conoce si es una vacuna de verdad o es el placebo o una sustancia inocua). Pero hay luces que dicen que no se están llevando claramente esa metodología y desde luego hasta que no estén publicados no se debería lanzar estas exclamaciones claramente comerciales.
 
Hablán de éxito sin haber datos finales, son simplemente análisis intermedios.
Lo dije hace tiempo, correr mucho no significa llegar antes, dado que puedes cometer errores y un error de cálculo puede llevar al traste cualquier asunto comercial.

Los fabricantes de vacunas también se deben comprometer a adherirse a altos estándares científicos y éticos en la realización de estudios clínicos y en los procesos de fabricación. Por lo tanto cuidado con los resultados que son intermedios.

Un total de 172 países y múltiples vacunas candidatas forman parte del Mecanismo de Acceso Mundial a las Vacunas contra la COVID 19

El desarrollo de la vacuna generalmente lleva años, sin embargo, en el caso de los ensayos de medicamentos contra el Covid-19, las mismas están progresando a un ritmo acelerado, debido a que las empresas y los países están urgidos en detener la propagación del coronavirus.

¿Vamos a ver, si el proceso normal para hacer una vacuna varía entre 5 a 10 años, se pueden hacer tales predicciones?
Evidentemente nuestro Presidente del Gobierno no tiene idea y me imagino se deja avalar porque ciertos científicos dicen que para el COVID 19 ahora estiman que lograrán obtener una vacuna en tan sólo 12 a 18 meses.
¿Porqué se dice esto?
Desde China decían al principio que eran muy optimistas, pero se dieron cuenta que eso no podrá ser así. Palabras para no cundir el pánico, que hicieron suyas muchos otros políticos entre ellos el nuestro. Pero estas optimistas palabras no son más que palabras vacías, llenas de contención política, ante el desastre que venía  por delante.
Yo no soy tan optimista, sobre todo porque por ejemplo el Virus VIH/SIDA conocido desde 1983 todavía no ha llegado ninguna vacuna y eso que tenemos la tecnología más impresionante en estos momentos.<

¿Que diferencia hay entre el virus del SIDA con este virus y el de la gripe, incluyendo el de la gripe A H1N1 y H5N1 o aviar?
Lo primero que son virus de origen diferentes. Hay varias clasificaciones de virus, la última se dio en 1971 (David Baltimore) y que los clasifica de uno a siete grupos dependiendo de una combinación de su ácido nucleico (ADN o ARN), cadena (monocatenaria o bicatenaria), sentido y método de replicación.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue descubierto por Luc Montagnier en Francia en 1983. Es un lentivirus (familia retrovirus) que causa la infección por VIH (Grupo VI: Virus ARN monocatenario retrotranscrito). Las drogas que lo controlan se llaman antiretrovirales. No hay vacuna actual.

La gripe fue inicialmente identificada en Italia en 1878. Pero hace 100 años, la mal llamada Gripe Española nació en EE. UU. y se expandió a Europa. Surgió en un condado de Kansas dado que la cepa era la H1N1 o gripe porcina, donde afectó a una base militar (Fort Riley) el 18 de marzo de 1918. La voracidad devastadora de este virus afectó a casi un tercio de la población humana, es decir, a 500 millones de personas, matando alrededor de 100 millones de personas. Esta pandemia provocó más muertes que la Primera y la Segunda Guerra Mundial juntas.

La gripe (influenza) es una enfermedad respiratoria contagiosa causada por virus de RNA de la familia Orthomyxoviridae (Grupo V: ARN, monocatenario negativo). Se consiguió aislar el virus en 1930, y lo que ha llovido desde entonces. Pero además hay diferentes cepas que entre ellas está la famosa H1N1 o conocida como gripe A o porcina (que es la misma de la gripe española de 1918, de la de 1970 y de la más reciente de 2009, que causó más de 500,000 muertes y afectó al 12% de la población). Las vacunas que comenzaron a ser monovalentes en 1940 y ahora ya son tetravalentes (quiere decir para al menos cuatro cepas de un mismo virus, dadas las mutaciones del mismo).

Virus de la gripe Aviar H5N1, es otro virus de RNA de la familia Orthomyxoviridae (Grupo V: ARN, monocatenario negativo) y que tiene el mismo tropismo similar (quiere decir le gusta el epitelio respiratorio) al resto de virus de la influenza o como la del SARS-Cov-2. El mecanismo de inducción es algo diferente porque no usa el sistema de expresión conocido ACE2 o el nuevo hayado neuropilina-1 además de otras proteinas en estudio como la CD147 que podría sugerir que un antibiotico ya usado como la Azitromicina podría funcionar porque no se ha conocido este otro método de expresión.
En 2005 se realiza la secuenciación completa del genoma del virus de la influenza pandémica H1N1 (del virus de 1918). El 17 de abril del 2009 se detecta el nuevo virus H1N1 en los EE. UU. y no es hasta el 25 de abril que la OMS declara una emergencia de salud pública de interés internacional y posteriormente el 11 de junio del 2009 la OMS declara oficialmente una pandemia al brote del nuevo virus H1N1. Aquí empiezan a llegar las pruebas rápidas de diagnóstico mediante PCR y luego los antígenos. Los tratamientos con oseltamivir (Tamiflu) redujeron significativamente la enfermedad, pero no son vacunas sino antivirales. No es hasta el 5 de octubre de 2009, cuando se administra la primera dosis de la vacuna monovalente del virus H1N1, todo ello tras 4 años de estudios, aunque ciertamente la pandemia hizo acelerar todo el proceso anterior. La OMS declaró la pandemia H1N1 terminada en 2010, pero ha habido brotes en años posteriores en muchos lugares del mundo, siendo los últimos en Malta, Marruecos e Irán durante el año 2019.

¿Que ha pasado con el virus del SARS (virus del síndrome respiratorio agudo) de 2002 y la del MERS (síndrome respiratorio del medio oriente) en 2010?
Estos dos virus (grupo IV: coronavirus, ARN monocatenario positivo) tienen un parecido del genoma al actual SARS-CoV-2 en un 96%, lo que es mucho, pero no hemos tenido vacunas a pesar de ser ampliamente estudiados durantes estos años, aunque ambos se comportaron de forma radicalmente diferente tanto en su control como en su transmisión. El virus MERS aún tiene incidencia en Medio Oriente.
Cuando yo trabajé en 2015 en Arabia Saudí el tratamiento de todo paciente que llegaba a UCI por un cuadro respiratorio incluía el Tamiflu y aún se usa regularmente.

El proceso de realizar una vacuna es muy complicado y nada es rápido. Se calcula que entre su inicio hasta la producción y distribución dura mucho más de 2 años. En esta pandemia se están utilizando recursos inimaginables, pero los tiempos son los tiempos y por mucho correr no es posible llegar a la recta final al menos en 18 meses.

¿Porque al menos 18 meses y no de 2 a 4 años?: Simplemente porque la información sobre el virus y la llegada del genoma viral fue rápida (desde el primer caso en diciembre de 2019 hasta el día 10 de enero de 2020, lo que significa que menos de un mes). Una vez conocido el genoma desarrollar el proceso ocurre en diferentes estudios.

La lista completa de vacunas candidatas apoyadas por la CEPI (Coalición para la Promoción de Innovaciones en pro de la Preparación ante Epidemias) es la siguiente:

  • Inovio (EE. UU.) (fase I/II)
  • Moderna (EE. UU.) (fase III)
  • CureVac (Alemania) (fase I)
  • Instituto Pasteur/Merck/Themis (Francia/ EE. UU. /Austria) (fase preclínica)
  • AstraZeneca/Universidad de Oxford (Reino Unido) (fase III)
  • Universidad de Hong Kong (China) (fase preclínica)
  • Novavax (EE. UU.) (fase I/II)
  • Clover Biopharmaceuticals (China) (fase I)
  • Universidad de Queensland/CSL (Australia) (fase I)

Otras vacunas como la Pfizer (fase III) no son financiadas por agentes públicos por estrategias comerciales y las posibles intromisiones públicas y de organismos internacionales o Gobiernos.

La vacuna Sputnik esta avalada por el Gobierno Ruso. Luego hay muchas otras independientes y cada país está desarrollando su propias vacunas.

la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) tomó medidas importantes para ayudar a facilitar el desarrollo oportuno de vacunas seguras y eficaces para prevenir el COVID-19 proporcionando una guía (en inglés) con recomendaciones para aquellos que están desarrollando vacunas contra el COVID-19 con el objetivo final de obtener una licencia. La guía, que refleja el asesoramiento que la FDA les ha estado proporcionando en los últimos meses a empresas, investigadores, y otros, describe las recomendaciones actuales de la agencia con respecto a los datos necesarios para facilitar la producción, el desarrollo clínico y la aprobación de una vacuna contra el COVID-19.  

La guía publicada, “Desarrollo y licencia de vacunas para prevenir el COVID-19 (en inglés)”, proporciona un resumen de las consideraciones clave para satisfacer los requisitos químicos, de producción y control, y los datos clínicos y no clínicos a través del desarrollo y la licencia, y para la evaluación de seguridad posterior a la licencia. De manera importante, dado el conocimiento actual de la inmunología del SARS-CoV-2, el objetivo de los programas de desarrollo, en este momento, debe ser apoyar la aprobación tradicional de la FDA realizando estudios para evaluar directamente la capacidad de la vacuna de proteger a los seres humanos de una infección y/o enfermedad por el SARS-CoV-2. 

La FDA recomienda firmemente la inclusión de poblaciones diversas en todas las fases del desarrollo clínico, incluyendo las poblaciones más afectadas por el COVID-19, específicamente las minorías raciales y étnicas, así como una representación adecuada en la última fase de personas mayores y personas con comorbilidades médicas. También se alienta a los patrocinadores a que incluyan estudios en sus planes de desarrollo que puedan proporcionar datos que apoyen el uso durante el embarazo, así como planificar las evaluaciones pediátricas de seguridad y eficacia. 

La guía también aborda la importancia de asegurar que los tamaños de los ensayos clínicos son lo suficientemente grandes para demostrar la seguridad y eficacia de una vacuna. Se entiende que la FDA espera que una vacuna contra el COVID-19 prevendría la enfermedad o reduciría su severidad en al menos el  50% de las personas que son vacunadas. 

Hay que recordar que a mediados de febrero ya había 8 vacunas en desarrollo. Estas son las distintas fases

1.- Fase de Laboratorio

1.- Se genera un antígeno. Los virus se cultivan en células primarias (en este caso no en huevos de gallinas como el virus de la gripe) siendo las células epiteliales bronquiales usando un medio basal que promueven las células.

2. Se aísla el antígeno de las células que se usaron para crearlo.

3. Proceso de la vacuna. Los adyuvantes incrementan la respuesta inmunológica del antígeno, los estabilizadores aumentan la duración de la vacuna y los preservativos permiten el uso de ampollas con varias dosis.

2.- Fase clínica. Pruebas de seguridad: Aquí llegan las diferentes fases de bioseguridad conocidas como

Ensayos clínicos

  • Fase I (Seguridad y respuesta inmunológica)
  • Fase II (inocuidad, inmunogenicidad y dosis propuesta)
  • Fase III (Seguridad y eficacia en el grupo población a estudio)

3.- Fase de licencia: Proceso de regulación y comercialización

4.- Fase de producción

5.- Fase de distribución

Todo esto puede durar como mínimo 18 meses (como mínimo) pero el problema no acaba aquí.

En muchas ocasiones, las vacunas no logran llegar a su fase final, ya que el virus muta y hay que volver a empezar.

La mutagénesis:
Ese es un proceso mediante el cual se cambia la información genética de un organismo, lo que resulta en una mutación. Puede ocurrir de forma espontánea en la naturaleza o como resultado de la exposición a mutágenos. También se puede lograr experimentalmente mediante procedimientos de laboratorio. La mutación provoca la aparición de nuevas cepas. Se conocen hasta al menos 7-8 cepas del coronavirus desde el SARS y MERS.

Desde que se hizo público la pandemia el 12 de Marzo de 2020, ya empezaron hasta 8 vacunas a estudiarse. Pero todas empezaron con la cepa Genómica D614 y desde entonces han salido varias cepas diferentes debido a mutaciones. Del primer gran brote con mayor mortalidad en Europa y América está cepa es diferente de la presentada en China y otras partes de Asia con una mortalidad alrededor del 3-4 %. La presentada en Europa con mortalidad entre el 8-12% es diferente de la inicial.
El segundo brote es una cepa G614 que a diferencia de la D614 es muchísima más infectiva o mórbida pero menos mortal. El problema es que a pesar de ser menos mortal al afectar a más gente los números de fallecidos aumentarán. Se desconoce si esta variante estará cubierta por las vacunas.

La cepa del coronavirus descubierta en España

En una prepublicación del 28 de octubre (1), investigadores suizos y españoles reportan que una cepa del nuevo coronavirus se originó en dos eventos masivos de superpropagación ocurridos en Aragón y Cataluña y que luego se extendió a Valencia, de donde se difundió al resto del país.

Debido a que las fronteras europeas se abrieron en el mes de julio, miles de españoles y turistas de otros países viajaron a España, en donde se infectaron con la variante española del nuevo coronavirus, bautizado como A20-EU1, y llevaron de regreso al virus a sus países de origen.

Gracias a los análisis del genoma y la filogenética, los investigadores demostraron que esa variante A20-EU1 se diseminó rápidamente en Europa, y llegó a representar el:

  • 90% de las secuencias del Reino Unido,
  • 80% de secuencias en España,
  • 60% de las secuencias de Irlanda y
  • Entre el 30 y el 40% de las secuencias en Suiza y los Países Bajos.

Esto hace que esta variante sea actualmente una de las más frecuentes en Europa.

También se ha identificado el A20-EU1 en:

  • Francia,
  • Bélgica,
  • Alemania,
  • Italia,
  • Letonia,
  • Noruega y Suecia,
  • Y ha llegado a Hong Kong y Nueva Zelandia.

Los autores del estudio aclaran, sin embargo, que eso no indica que la actual segunda ola europea sea causada por la variante española. Otra importante aclaración es que el hecho de encontrar esa variante no indica que se necesite una vacuna especial contra esa cepa.

Que ocurre, que a diferencia del inicio de la pandemia la mortalidad puede variar entre países. La que teníamos en marzo ya no es la misma que en octubre. Si ahora quizás es menos mortal pero más infecciosa y transmisible, lo que significa es mucho más mórbida. Es lo que sucede con la vacuna contra el VIH, un virus que cambia continuamente y es por eso por lo que al día de hoy no se ha logrado una vacuna para la enfermedad del sida.

¿Como afecta la mutagénesis a las vacunas?, pues casi todo.
Eso va a ralentizar todos los procesos porque deben empezar de nuevo y aparte hará que se creen vacunas al menos bivalentes (que cubran al menos dos cepas).

Nuestro Presidente dice que en mayo hay vacunas (una palabra que no dice si cubrirá a la población o a una parte), pero yo creo que no. Mi personal visión me dice que no lo veo antes de un año. El problema es la mutación de este virus, lo va a cambiar todo. Ahora que si nos quieren vacunar y dejarnos expuesto a variantes, eso es harina de otro costal.

 

DISCLOSURE
The author has no conflict of interest in this publication

REFERENCIAS

1.- Emma B. Hodcroft,ET AL. Emergence and spread of a SARS-CoV-2 variant through Europe in the
summer of 2020 (Pre print) https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.10.25.20219063v1.full.pdf
2.- https://cnnespanol.cnn.com/2020/11/05/descubren-nueva-cepa-del-coronavirus-en-espana-que-se-sabe-de-esta-variante-que-se-ha-extendido-ya-a-12-paises-europeos/

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Vacuna COVID-19, la guerra ha comenzado

CITACIÓN

Herrero S. “Vacuna COVID-19: La guerra ha comenzado”. The Journal of Pearls in Critical Care. Noviembre 2020 Vol. 72. Link: https://wp.me/p19kQl-UB

Acerca del autor : Yo no tengo un título de Salud Pública, pero he escrito artículos científicos y muchas conferencias sobre virus y sobre todo más durante este año. He vivido el problema del COVID-19 en directo antes que ocurriera en España y creo tener un cierto aval científico para comentar y aportar a lo que ocurre.

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Analysis of the Spanish Health System that has just been admitted to the ICU during the pandemic (COVID-19)


SUMMARY (BACKGROUND):
If an intensivist is capable of doing an analysis of the situation for something, it is because our training has taught us to carry out multiple procedures (general management, financial, personal and care) both outside and inside the ICUs. The intensivist has been (not so long ago) Hospital manager, manager of large units (Emergency and Critical Care as in Andalusia), manager of his own ICU, management of critical patients wherever they are. For a scenario like the ICU, between 5% (Spain) and 10% (Europe) of hospital beds, these consume between 20 and 30% of the resources for acute patient care, which in the European Union represents an annual cost of more than € 90,000 million.

Year 2020. The COVID-19 pandemic

It has always been cited by our health policy politicians that Spain is one of the best (if not the best) health system in the world. That has come as a result of some sources that cite Spain as one of the three leading countries in effectiveness in relation to spending.

The Bloomberg report [1] measures the efficiency of health systems through life expectancy, health spending per capita, and the relative weight of health spending over GDP. It analyzes the parameters in 56 economies where life expectancy is more than 70 years, have a per capita income of more than 5,000 dollars per year and a minimum population of 5 million inhabitants, determining which are the most and least efficient in this regard . And in its latest edition, Hong Kong lead the ranking, with 87.3 points and Singapore, with 85.6

And in third place, Spain has a total score of 69.3, which is combined with its life expectancy, 82.8 years, a health expenditure of 9.2% compared to GDP and $ 2,354 (about 2,000 euros) per person and year in absolute terms. This allows Spain to also be the most efficient healthcare system in Europe – something it has been achieving since 2013 -, surpassing Italy (4th position globally) and countries such as Norway, Switzerland or Ireland, although all of them were already in the Top10.

What does “Effectiveness” mean

Clinical effectiveness is often defined as “the application of the best knowledge – derived from research – clinical experience and patient preferences to achieve optimal processes and results in health care.” But effectiveness is a term of greater scope than effectiveness [2], since it expresses the measure of the impact that a given procedure has on the health of the population; therefore, it addresses the level with which tests, procedures, treatments and services are provided and the degree to which patient care is coordinated between physicians, institutions, and time.
 

Efficiency means achieving a specific result from a minimum of resources or obtaining the maximum benefit from limited resources.

BUT IS SPAIN A REALLY EFFICIENT COUNTRY?

This is the million euro question.

It really is NOT, because in cases like the COVID-19 pandemic, it has not been able to correlate efficiency with the available resources, on the other hand, deficit in everything.

We must clearly distinguish what we are talking about, because the tendency to lie is typical of the abuse of words by politicians and that generate confusion.

COVID-19 STRATEGIC SITUATION OF OUR COUNTRY

AVAILABILITY OF ICU BEDS IN SPAIN
The Spanish Ministry of Health, Consumption and Social Welfare published statistics on specialized care health centers in 2016. The number of public beds belonging to the national health system (SNS) is 454 hospitals with a total of 122,047 beds [3]. There are 310 private centers with 31,333 beds. In a crisis situation, that would mean a total of 764 hospitals with 153,380 beds, which means 326 beds / 100,000 inhabitants (100K). Compared to the rest of Europe (27 countries, since 2020), Spain had 215 beds less than the 541.43 beds / 100K registered by the European average [4]. Germany is the country that has the most total beds compared to its population, which registers 800 beds for every 100K.

The total number of critical care beds in Spain identified in a registry between 2010-2011 was 5,596 in which, excluding beds for neonates, pediatrics and stroke units, they were 4,738, which for a population census (1 of April 2011) of 46,148,605 inhabitants, generated a resource of 10.3 ICU beds per 100K inhabitants [5]. However, the number of ICU beds in Spain reported by SEMICYUC to date is 3,598 (2019) compared to 38 14 beds according to the registry of the Ministry of Health of Spain in 20 17 [4], which means a proportion 7.8-8.2 beds / 100K inhabitants. Once the beds in private centers have been recovered by the Ministry (more than 730 beds), this level rises to 9.3 beds / 100 K. [4]

If we take a look at the previous graph, our country in number of public beds (297.28 per 100,000 inhabitants) is much lower than the average for the European Union, which stands at 541.3 beds. We are talking about less than 215 beds per 100,000 inhabitants. Surrounding countries such as Portugal (339), France (598) or Italy (318) surpass us. But curiously, eastern countries such as Bulgaria (745), Hungary (701), Romania (689) practically double us in resources, yet they do not beat us in life expectancy. The point is that we Spaniards have fewer resources but we are better at prevention and that leads to the fundamental question, doctors and nurses are the best in Europe, although without resources. THE SAME HAPPENS WITH THE ICU BEDS.

Okay, but this does not mean that in a crisis like the one we suffered, even if we are better health workers, we cannot bear the emergency of a chaotic situation IN A PANDEMIC, because we have a lack of hospital and ICU beds, as well as other resources.

It is a problem that has been added since the beginning of the economic crisis in 2007. The health cuts began as the deficit and the fall in gross domestic product were pressing, millions of jobs were lost and there was no way to maintain spending, for therefore the number of beds was cut as well as the number of staff. The crisis fell, of course, in the Health, which has been kept afloat by its health workers, not by the politicians on duty from different parties, because the cuts began and let’s not forget, with the Zapatero government in 2008 before and they continued with those of Rajoy (2011) during crisis and likewise the current ones that have not invested in Health. Why? Simply because the system in spite of everything was maintained and with a high level of efficiency in part by:

Control of the salaries of doctors and nurses and other groups of public employees (the worst in the Eurozone), but very effective.
No or almost no resource management. The devices age, the hospitals have not been renovated or as little as possible.
Why are we going to change things, if in the end the system continues and works (that must be the idea of ​​the politicians)

Answer: During the 2007 crisis, Zapatero cut resources and from 2011 to 2014, Rajoy not only maintained the cuts but also cut wages and pay. Careers cut off. The only objective is to maintain the rest of the budgetary expenses to reduce the deficit and create employment. Jobs were created, but health systems were cut back. All because it works, although it has been thanks to the professionalism of health workers in gene

HEY, THE PROBLEM DOES NOT END THERE

What about the health personnel now? Hospitals are not built or those that build do not add surplus beds. The losers of the health situation are the population, who blame it on the system. But nobody talks about health workers, those who have had to work double shifts, fatigued and against the current of the poor health situation and also infected (the highest rate of health workers in the world) and a mortality of almost 75 health caregivers.

Do we have enough doctors and nurses?

As the newspaper El Confidencial says: No, Spanish healthcare is not the best in the world [6]. Nor from Europe, and there is even a reasonable doubt that it is not even the best in the Iberian Peninsula. In terms of health, we are a country from the heap – yes, from the top of the heap – where people live for many years, do many transplants and, as Carlos Sánchez explained in these same pages, doctors earn considerably less than their European counterparts

Why? Because doctors, nurses and health workers are the most devoted in the world. Indeed heroic because of the few resources we have.

The World Economic Forum study, for example, measured ‘healthy life expectancy’, but not the quality of health care, which is ordinary. We are efficient but not thanks to politicians but to the efforts of health workers, who risk their lives in these conditions.

What has made the pandemic discover our inefficiency and our shortcomings?

This misfortune had to happen to take out our hardships. Politicians know them and knew them, but they let it go. A denial is better than an acknowledgment of our weaknesses. That is the political cost that no one wants.

In return, nothing has been done either. It is better to deny the evidence and deny the failure that someone will always have to do it later, but they will no longer be themselves.

What have been our ailments?

LACK OF HOSPITAL BEDS, LACK OF ICU BEDS, LACK OF SANITARY PERSONNEL AND THEIR REGULATION, LACK OF SANITARY PROTECTION ELEMENTS, LACK OF IDEAS ON HOW TO MANAGE A CRISIS, WHICH ON THE OTHER HAND HAS NEVER BEEN SEEN BEFORE IN SUCH A WAY CLOSE.

Our country is definitely in the ICU, in a comatose state, which is not solved until there is an investment as did the other countries that are ahead of us in resources, even those countries that could be economically worse off than us.

We have bragged about being the best and we really are the bottom heap, but yes, we are better in efficiency when there are no resources. NOW IF I CAN IMAGINE HOW WE WOULD BE, IF WE HAD THE SAME CONDITIONS AS GERMANY

IMPROVEMENT PLAN SO THAT EFFICIENCY CAN BE ASSESSED

PLAN CHAPTER 1.
PERSONNEL: Of course, it only passes as an incentive to health personnel, who are those who have been permanently in the eye of the cyclone. One thing is that they tell them that they are heroes and another is that they do not want to be heroes, but recognized professionals with professional careers and emoluments in line with those of the rest of the countries of the European Union. The salary of a doctor is still ridiculous compared to Germany, France, Nordic countries, Switzerland, the Netherlands, etc. Ridiculous is little. We are talking about highly qualified professionals who have never been recognized in this country (it seems that anyone today can be a doctor using Google as their textbook). Professionals with 6 years of career, between 4 to 5 years of very hard specialties and a complete dedication that sometimes involves many personal sacrifices with very tough conditions and long hours of work. Not rewarded or professionally.

Is that really what we want from this country? Any other profession is financially advantageous to them, but nobody thinks about it until they fall ill, that’s when we think about its value. But the next day once we are well, we forget. It’s all too hypocritical.

PLAN CHAPTER 2.
MEANS:
Hospital beds. We must increase our hospital beds, but not by building them in Fairgrounds or Sports Centers. They must be built in those deficit areas and get at least 200 beds for every 100,000 inhabitants to be within the European average.

ICU beds. Our resources are ridiculous, taking into account that we have (I am talking about the public) of 7.8 beds per 100 thousand inhabitants, while we need 14 beds of the European average (I am not talking about having 33 like Germany or the USA). Hospitals at this time and before the pandemic were already deficient with attendance levels of 80-90%, where the struggle with the last ICU bed had been evident for more than 20 years. We have had to remove patients sometimes still serious, to put others more serious and even in general wards because not all centers have the intermediate ICU (Step-down) where those patients pass for intensive care with less invasion and support before to go to recover to a normal room. Again and it is not new, I do not remember how many times we discussed these problems in the guards that never had solutions, because the managers do not care, since they have not come to see these problems and some heads of service did not want to be at bad with the managements and like this every year one and another.

Renovation of the technology park. Yes, the truth is that it is not fair that someone with a lot of money comes to provide technology based on donations, when the same public system does not. Those donations are appreciated and more now, but we are a country with a lot of “spending on politics” and “zero on health.” It is unseemly, it is regrettable, that money only serves to support so many politicians who have demonstrated their inefficiency. In Italy they have recently had the decorum to acknowledge it and there are plans to reduce them. Money has to come out to achieve these goals. In Spain this problem is not recognized by our politicians and less now where there is a macroeconomy dedicated to the politician of the future.

Within these shortcomings, perhaps at another time we should talk about the absence of basic resources during the pandemic, such as the lack of personal protective equipment (including PPE and masks) where it has been the last straw, making our professionals not they just could not protect themselves, but have paid for it with their own lives (more than 75 professionals have died). This lack of action (due to the denial of the epidemic at the beginning) has resulted in the disastrous action of the Government in its containment plan that lasted so little as to generate the state of alarm so quickly when the WHO had already declared the Pandemic two days before.WHO, in order to achieve the public health goals of each phase, the objectives and specific measures to be adopted by WHO and those recommended to national authorities are divided into five categories:

  1. Planning and coordination,
  2. Monitoring and evaluation of the situation,
  3. Prevention and containment,
  4. Health system response and
  5. Communications.


In Spain, the prevention plan did not work (it practically fell on them), the containment plan lasted just enough to go directly to the state of emergency.

Brief memory of History.
The SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) epidemic due to the coronavirus appeared in 2002, affecting mainly China and part of Southeast Asia, as well as the United States and Canada.

But in Spain we had a PLAN since 2003.
How was the National Plan for a Pandemic developed?

The elaboration of this exhaustive Plan began in 2003, when the WHO issued recommendations to all countries to face an influenza pandemic and the ‘National Executive Committee for the prevention, control and monitoring of the epidemiological evolution of the virus was created. of the flu ‘, elaborating a’ National Plan against a possible flu pandemic ‘.

In March 2004, the European Commission also produced a working document called ‘Community Planning for Flu Pandemic Preparedness and Response’. Then the WHO presented another plan on a global scale in 2005, which helped the Spanish government update the previous one. When this 2005 National Plan was developed, it was recognized that

“Pandemics behave in unpredictable ways.” The cases occurred “very quickly and increase exponentially in a very short time.”

During this initial epidemic and subsequent pandemic, the countries that acted swiftly had all the necessary action steps at their fingertips.

What has happened to not recognize this problem that was seen coming. Our country was totally caught off guard, with no ideas and how to handle it. Neither protocols nor the Plan that already existed removed it.
Those responsible have not been at the heights demanded of them. There was never a committee of experts, although as I have always said that being an expert in this crisis is nobody, unless you have experienced it in person before it happens.

You can already have a master’s degree in public health, but if you have not experienced a situation like the current one previously, you are not an expert even if you have a degree.

My next article will be about “Who is and is not an expert on issues such as the current pandemic.” Or because Dr Anthony Fauci, despite being ousted by the President of the United States, is one of the greatest authorities in the world.

China is together with the US, they are the countries with the most knowledge and experts in Pandemics in the world. But China was exemplary, its actions (at first delayed) but 15 days later it already had the coronavirus genome and total oriental discipline, it has made the containment phases safe and did not need any state of alarm in the country. Today everyone knows that China is the safest country right now and it has been since last July. Its control measures, containment, response, trackers and decisions have been the B side of how to act. Let’s stop the nonsense about China being a communist country and stupid aspects that are totally unfounded. The Chinese are experts in pandemics and disciplined citizens who look out for the general interest.

In the US there are many experts, but greater deniers, including representatives of the people. In any case, despite the tragic numbers of cases and deaths, their mortality is lower than in Europe and there has not been a catastrophe of resources, because they have always had more resources than in Europe.

DISCLOSURE
The author has no conflict of interest in this publication

REFERENCES

1.- informe Bloomberg https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-09-19/u-s-near-bottom-of-health-index-hong-kong-and-singapore-at-top

2.- Lam Díaz Rosa María, Hernández Ramírez Porfirio. Los términos: eficiencia, eficacia y efectividad ¿son sinónimos en el área de la salud?. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [Internet]. 2008 Ago [citado 2020 Oct 11] ; 24( 2 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892008000200009&lng=es.

3.-Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2016. (online since May 1st, 2020). http://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/TablasSIAE2016/SIAE_2016_INFORME_ANUAL.pdf

4.- Hospital beds provide information on health care capacities. European Union. Eurostat. 2020. (available on line since May 1st, 2020). https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/tps00046/CustomView_2/table?lang=en

5.- Recursos estructurales de los Servicios de Medicina Intensiva en España. Martin MC, León C, Cuñat J, del Nogal F. Med Intensiva. 2013; 37(7): 443-451. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.06.002

6.-Elconfidencial. Si España fuera la mejor sanidad del mundo no necesitaríamos héroes contra el Covid-19. https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2020-03-29/coronavirus-sanidad-publica-espana-mito_2522196/

CITACIÓN

Herrero S. “Análisis de la Sanidad que acaba de ingresar   en la UCI (COVID-19)”. The Journal of Pearls in Critical Care. Noviembre 2020 Vol. 71

https://wp.me/p19kQl-U4

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Análisis del Sistema de Salud español que acaba de ser admitida en la UCI durante la pandemia (COVID-19)


RESUMEN (BACKGROUND):

Si por algo un intensivista es capaz de hacer una análisis de la situación, es porque nuestra formación nos ha enseñado a realizar múltiples gestiones (económicas, personal y asistencial) tanto fuera como dentro de las UCIs. El intensivista ha sido (no tan antaño) gestor de Hospital, gestor de grandes unidades (Urgencias y Cuidados Críticos como en Andalucía), gestor de su propia UCI, gestión del paciente crítico allí donde se encuentre. Para un escenario como la UCI, entre un 5% (España) a un 10% (Europa) de las camas hospitalarias, éstas consumen entre el 20 y el 30% de los recursos para cuidados de pacientes agudos, lo que en la Unión Europea representa un coste anual superior a los 90.000 millones de €.

Año 2020. La pandemia de COVID-19

Siempre se ha citado por nuestros políticos de materia sanitaria que España es uno de los mejores (sino el mejor) sistema de salud en el mundo. Eso ha salido a raíz de algunas fuentes que citan a España como uno de los tres países líderes en efectividad en relación al gasto.

EEl informe de Bloomberg [1] mide la eficiencia de los sistemas sanitarios a través de la esperanza de vida, el gasto en salud per cápita y el peso relativo del gasto sanitario sobre el PIB. Analiza los parámetros en 56 economías donde la esperanza de vida es de al más de 70 años, tienen una renta per cápita superior a 5.000 dólares anuales y una población mínima de 5 millones de habitantes, determinando cuáles son las más y menos eficientes en este aspecto. Y en su última edición, encabezan el ranking Hong Kong, con 87,3 puntos y Singapur, con 85,6

Y en tercer lugar, figura España una puntuación total de 69,3, que se combinan de su esperanzan de vida, 82,8 años, un gasto en salud del 9,2% respecto al PIB y 2.354 dólares (unos 2.000 euros) por persona y año en términos absolutos. Esto permite a España ser además el sistema sanitario más eficiente de Europa -algo que lleva logrando desde 2013-, superando a Italia (4ª posición a nivel global) y a países como Noruega, Suiza o Irlanda, aunque todos ellos ya fuera del Top10.

Que significa “Efectividad”

A menudo se define efectividad clínica como “la aplicación del mejor conocimiento -derivado de la investigación-, experiencia clínica y preferencias del paciente para conseguir procesos y resultados óptimos en la atención sanitaria”. Pero la efectividad es un término de mayor alcance que la eficacia [2], pues expresa la medida del impacto que un procedimiento determinado tiene sobre la salud de la población; por lo tanto, contempla el nivel con que se proporcionan pruebas, procedimientos, tratamientos y servicios y el grado en que se coordina la atención al paciente entre médicos, instituciones y tiempo.

La eficiencia supone conseguir un resultado concreto a partir de un mínimo de recursos o bien obtener el máximo beneficio de unos recursos limitados.

¿PERO ESPAÑA ES UN PAÍS REALMENTE EFICIENTE?

Ésta es la pregunta del millón de euros.

Realmente, NO LO ES, porque en casos como la pandemia del COVID-19, no ha sabido correlacionar eficiencia con los recursos disponibles, por otra lado deficitarios en todo.

Debemos distinguir con claridad de lo que hablamos, porque la tendencia a la mentira es propia del abuso de palabras de los políticos y que generan confusión.

COVID-19 SITUACIÓN ESTRATÉGICA DE NUESTRO PAÍS

DISPONIBILIDAD DE CAMAS DE UCI EN ESPAÑA

El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social de España publicó las estadísticas de los centros de salud de atención especializada en 2016. El número de camas públicas que pertenecen al sistema nacional de salud (SNS) es de 454 hospitales con un total de 122.047 camas [3]. Los centros privados son 310 con 31.333 camas. En una situación de crisis, eso significaría un total de 764 hospitales con 153,380 camas, lo que significa 326 camas / 100,000 habitantes (100K). En comparación con el resto de Europa (27 países, desde 2020), España tenía 215 camas menos que las 541,43 camas / 100K registradas por el promedio europeo [4]. Alemania es el país que tiene más camas totales en comparación con su población, que registra 800 camas por cada 100K.

El número total de camas de cuidados críticos en España identificadas en un registro entre 2010-2011 fue de 5.596 en el que, excluyendo las camas para neonatos, pediatría y unidades de accidente cerebrovascular, fueron 4.738, que para un censo de población (1 de abril de 2011) de 46,148,605 habitantes, generaron un recurso de 10,3 camas de UCI por cada 100K habitantes [5]. Sin embargo, el número de camas de UCI en España informadas por SEMICYUC hasta la fecha es de 3,598 (2019) en comparación con 38 14 camas según el registro del Ministerio de Salud de España en 20 17 [4], lo que significa una proporción de 7.8-8,2 camas / 100K habitantes. Una vez que las camas de los centros privados han sido recuperadas por el Ministerio (más de 730 camas), este nivel se eleva a 9,3 camas / 100 K. [4]

Si observamos el gráfico anterior, nuestro país en número de camas públicas (297,28 por 100,000 habitantes) es muy inferior a la media de la Unión Europea que se sitúa en 541,3 camas. Estamos hablando de menos de 215 camas por 100,000 habitantes. Los países de nuestro entorno como Portugal (339), Francia (598) o Italia (318) nos superan. Pero curiosamente países del este como Bulgaria (745), Hungría (701), Rumanía (689) nos duplican prácticamente en recursos, sin embargo no nos ganan en esperanza de vida. La cuestión es que nosotros los españoles tenemos menos recursos pero somos mejores haciendo prevención y eso lleva a la cuestión fundamental, los médicos y enfermeras son los mejores de Europa aunque sin recursos. ESTO MISMO OCURRE CON LAS CAMAS DE UCI.

Vale, pero esto no supone que en una crisis como la padecida nos beneficie, aunque seamos mejores sanitarios, no podemos soportar la emergencia de una situación caótica EN UNA PANDEMIA, porque tenemos falta de camas de hospital y de UCI, así como otros recursos.

Es un problema que viene añadido desde al principio de la crisis económica en 2007. Empezaron los recortes sanitarios dado que apremiaba el déficit y la caída del producto interior bruto, se perdieron millones de puestos de trabajo y no había manera de mantener el gasto, por lo tanto el número de camas se recortaron así como el de personal. La crisis recayó como no en la Sanidad, que se ha mantenido a flote por sus trabajadores sanitarios, no por los políticos de turno de diferentes partidos, porque empezaron los recortes y no nos olvidemos, con el Gobierno de Zapatero en 2008 antes y siguieron con los de Rajoy (2011) durante crisis y así mismo los actuales que no han invertido en Sanidad. ¿Porque? Simplemente porque el sistema a pesar de todo se mantenía y con nivel alto de eficiencia en parte por:

  1. Control de los salarios de los médicos y enfermeras y resto de grupos de empleados públicos (los peores de la Eurozona), ahora si muy efectivos.
  2. Nula o casi nula gestión de recursos. Los aparatos envejecen, los hospitales no han sido renovados o lo mínimo posible.
  3. Para que vamos a cambiar las cosas, si al final el sistema sigue y funciona (esa debe ser la idea de los políticos)

Respuesta: Durante la crisis de 2007, Zapatero recortó recursos y durante 2011 al 2014, Rajoy no solo mantuvo los recortes sino además recortó salarios y pagas. Las carreras profesionales cortadas. El único objetivo en mantener el resto de los gastos presupuestarios para reducir el déficit y crear empleo. Se creó empleo, pero los sistemas de salud se mantuvieron recortados. Todo porque funciona, aunque ha sido gracias a la profesionalidad de los sanitarios en general.

OJO, EL PROBLEMA NO ACABA AHÍ

¿Qué pasa con el personal Sanitario ahora? No se construyen hospitales o los que construyen no añaden superávit de camas. Los perjudicados de la coyuntura sanitaria son la población, que la misma lo achaca al sistema. Pero nadie habla de los sanitarios, aquellos que han tenido que trabajar dobles turnos, fatigados y contra corriente de la pobre situación sanitaria y además contagiada (la mayor tasa de sanitarios del mundo) y una mortalidad de casi 70 personas.

¿Tenemos suficientes médicos y enfermeras?

Como dice el Periódico El Confidencial: No, la sanidad española no es la mejor del mundo [6]. Tampoco de Europa e, incluso, existe la duda razonable de que ni siquiera sea la mejor de la península Ibérica. Sanitariamente, somos un país del montón —eso sí, de la parte de arriba del montón— donde se viven muchos años, se hacen muchos trasplantes y, como explicaba Carlos Sánchez en estas mismas páginas, los médicos ganan bastante menos que sus homólogos europeos

¿Por qué? Porque los médicos, enfermeras y sanitarios son los más abnegados del mundo. Efectivamente heroicos a causa de los pocos recursos que disponemos.

El estudio del Foro Económico Mundial, por ejemplo, medía la ‘esperanza de vida saludable’, pero no la calidad de la asistencia sanitaria que es del montón. Somos eficientes pero no gracias a los políticos sino al esfuerzo de los sanitarios, que se juegan la vida en estas celsitudes.

¿Qué ha hecho que la pandemia haya descubierto nuestra ineficiencia y nuestras carencias?

Ha tenido que ocurrir esta desgracia para sacar nuestras penurias. Los políticos las conocen y conocían, pero lo dejaron pasar. Es mejor una negación que un reconocimiento de nuestras debilidades. Eso es el coste político que ninguno desea.

A cambio, tampoco se ha hecho nada. Es mejor negar la evidencia y negar el fracaso que siempre alguien lo tendrá que hacer posteriormente, pero ya no serán ellos mismos.

¿Cuáles ha sido nuestras dolencias?

FALTA DE CAMAS DE HOSPITAL, FALTA DE CAMAS DE UCI, FALTA DE PERSONAL SANITARIO Y SU REGULACIÓN, FALTA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN DEL SANITARIO, FALTA DE IDEAS DE COMO MANEJAR UNA CRISIS, QUE POR OTRO LADO NO SE HABÍA VISTO NUNCA ANTES DE MANERA TAN CERCA.

Nuestro país está definitivamente en la UCI, en estado comatoso, que no se soluciona hasta que no haya una inversión como hicieron los demás países que nos adelantan en recursos incluso aquellos países que económicamente podrían estar peor que nosotros.

Hemos alardeado de ser los mejores y realmente somos los del montón por abajo, pero eso si, somos mejores en eficiencia cuando no hay recursos. AHORA SI PUEDO IMAGINAR COMO SERÍAMOS, SI TUVIÉRAMOS LAS MISMAS CONDICIONES QUE ALEMANIA

PLAN DE MEJORA PARA QUE LA EFICIENCIA SE PUEDA VALORAR

PERSONAL: Desde luego solamente pasa por incentivación al personal sanitario que es el que ha estado permanentemente en el ojo del ciclón. Una cosa es que les digan que son héroes y otra es que ellos no quieren ser héroes, sino profesionales reconocidos con carrera profesional y unos emolumentos acordes como los del resto de países de la Unión Europea. El salario de un médico sigue siendo ridículo comparado con Alemania, Francia, Países nórdicos, Suiza, Países Bajos, etc. Ridículo es poco. Hablamos de profesionales altamente cualificados que en este país no han sido jamás reconocidos (da la impresión de que cualquiera hoy en día puede ser médico usando Google como su libro de texto). Profesionales con 6 años de carrera, entre 4 a 5 años de especialidades muy duras y una completa dedicación que a veces supone muchísimos sacrificios personales con durísimas condiciones y larguísimas horas de trabajo. No recompensados ni profesionalmente.

¿Eso es realmente lo que queremos de este país? Cualquier otra profesión les aventaja económicamente, pero nadie piensa en ello hasta que cae enfermo, es entonces cuando pensamos en su valor. Pero al día siguiente una vez que estamos bien, se nos olvida. Es todo demasiado hipócrita.

PLAN CAPÍTULO 2.
RECURSOS:
Camas de Hospital.
Debemos aumentar nuestras camas de hospital, pero no construyéndolas en Feriales o Polideportivos. Se deben de construir en aquellas áreas deficitarias y conseguir al menos 200 camas por cada 100 mil habitantes para estar en la media Europea.

Camas de UCI. Nuestros recursos son ridículos, teniendo en cuenta que contamos (hablo de la pública) de 7,8 camas por cada 100 mil habitantes, mientras necesitamos 14 camas de la media Europea (yo no hablo de tener 33 como Alemania o EEUU). Los hospitales en este momento y antes de la pandemia ya estaban deficitarios con niveles de asistencia del 80-90%, donde la lucha con la última cama de la UCI se hacía patente desde hace más de 20 años.  Hemos tenido que sacar pacientes a veces aún graves, para meter a otros más graves e incluso en salas generales porque no todos los centros tienen la UCI de intermedios (Step-down) donde pasan aquellos pacientes para un cuidado intensivos de menor invasión y soporte antes de ir a recuperarse a una sala normal. De nuevo y no es nuevo, no recuerdo cuantas veces discutíamos en las guardias estos problemas que nunca tuvieron soluciones, porque a los gerentes les da igual, dado que no se han acercado a ver esos problemas y algunos jefes de servicio tampoco querían estar a las malas con las gerencias y así cada año uno y otro.

Renovación del parque tecnológico. Si, lo cierto es que no es de justicia que venga alguien con mucho dinero para dotar de tecnología en base a donaciones, cuando el mismo sistema público no lo hace. Se agradece esas donaciones y más ahora, pero somos un país con mucho “gasto en políticos” y “nulo en sanidad”. Es indecoroso, es lamentable, que el dinero solo sirva para mantener a tantos políticos que sí han demostrado su ineficiencia. En Italia recientemente han tenido el decoro de reconocerlo y hay planes para reducir los mismos. El dinero ha de salir para conseguir estos objetivos. En España este problema no es reconocido por nuestros políticos y menos ahora donde existe una macroeconomía dedicada al político del futuro.

Dentro de esas carencias, quizás en otro momento deberíamos hablar de la ausencia de recursos básicos durante la pandemia, como la falta de equipos de protección personal (incluyendo los EPIS y mascarillas) donde ha sido el colmo de los colmos, haciendo que nuestros profesionales no solamente no pudieran protegerse, sino que lo han pagado con su propia vida (más de 75 profesionales han fallecido). Esa falta de acción (por la negación de la epidemia al inicio) ha concluido en la nefasta acción del Gobierno en su plan de contención que duró tan poco como para engendrar el estado de alarma tan rápidamente cuando ya la OMS había declarado la Pandemia dos días antes.

La OMS, con el fin de alcanzar las metas de salud pública de cada fase, se dividen en cinco categorías los objetivos y las medidas específicas que debe adoptar la OMS y aquellos recomendados a las autoridades nacionales:

  1. planificación y coordinación,
  2. seguimiento y evaluación de la situación,
  3. prevención y contención,
  4. respuesta del sistema de salud y
  5. comunicaciones.

En España, el plan de prevención no funcionó (prácticamente se les cayó encima), el plan de contención duró lo justo para pasar directamente al estado de emergencia.

Breve recuerdo de la Historia.
La epidemia del SARS (Síndrome agudo respiratorio severo) por el coronavirus apareción en el año 2002 que afectó sobre todo a China y parte del sudeste asiático, así como a EEUU y Canadá.

Pero en España teníamos un PLAN desde 2003.
¿Cómo se elaboró el Plan Nacional para una Pandemia?
La elaboración de este exhaustivo Plan comenzó en 2003, cuando la OMS emitió recomendaciones a todos los países para hacer frente a una pandemia de gripe y se creó el ‘Comité ejecutivo nacional para la prevención, el control y el seguimiento de la evolución epidemiológica del virus de la gripe’,  elaborando un ‘Plan nacional frente a una posible pandemia de gripe’.

En marzo de 2004, la Comisión Europea también elaboró un documento de trabajo llamado ‘Planificación Comunitaria de la Preparación y la Respuesta Frente a Pandemias de Gripe’. Luego la OMS presentó otro plan a escala mundial en 2005, que sirvió para que el gobierno español actualizase el anterior. Cuando se elaboró este Plan Nacional de 2005, se reconocía que “las pandemias se comportan de manera impredecible”. Los casos se producían “de manera muy rápida y aumentan exponencialmente en muy poco tiempo”.

Los países durante esta inicial epidemia y posterior pandemia y que actuaron con celeridad tuvieron a su mano todos los pasos necesarios de actuación.

Qué ha pasado para no reconocer este problema que se veía venir. A nuestro país le pilló totalmente desprevenido, sin ideas y cómo manejarlo. Ni protocolos ni el Plan que ya existía lo sacaron.
Los responsables no han estado a las alturas que se les exigía. Nunca existió un comité de expertos, aunque como siempre he dicho que ser experto en esta crisis no lo es nadie, salvo lo haya vivido en persona antes de que ocurra.

Ya puede tener uno un master de salud pública, pero si no ha vivido una situación como la actual previamente, no es experto aunque tenga un título.

Mi próximo artículo tratará sobre “Quién es y no es un experto en temas como la pandemia actual”. O porque el Dr Anthony Fauci a pesar de ser defenestrado por el Presidente de los EEUU, es una de las mayores autoridades en el mundo.

China es junto a los EEUU, son los países con más conocimiento y expertos en Pandemias del mundo. Pero China fue ejemplar, su acciones (al principio retardadas) pero que 15 días después ya tenía el genoma del coronavirus y la total disciplina oriental, ha hecho las fases de contención seguras y no necesitó de ningún estado de alarma en el País. Hoy todo el mundo sabe que China es el país más seguro ahora mismo en este momento y lo es desde el pasado mes de Julio. Sus medidas de control, contención, respuesta, rastreadores y decisiones han sido la cara B de como actuar. Dejemos las tonterías sobre China por ser un País comunista y aspectos estúpidos que son totalmente infundados. Los Chinos son expertos en pandemias y los ciudadanos unos disciplinados que velan por el interés general.

En EEUU hay mucho experto, pero mayores negacionistas, incluidos los representantes del pueblo. De todas maneras a pesar de las trágicos números de casos y muertes, su mortalidad es inferior a la Europea y no ha habido una catástrofe de recursos, porque siempre han tenido mayores recursos que en Europa.

DISCLOSURE
El autor no tiene ningún conflicto de interés en esta publicación

REFERENCIAS

1.- informe Bloomberg https://www.bloomberg.com/news/articles/2018-09-19/u-s-near-bottom-of-health-index-hong-kong-and-singapore-at-top

2.- Lam Díaz Rosa María, Hernández Ramírez Porfirio. Los términos: eficiencia, eficacia y efectividad ¿son sinónimos en el área de la salud?. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter [Internet]. 2008 Ago [citado 2020 Oct 11] ; 24( 2 ). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-02892008000200009&lng=es.

3.-Estadística de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. 2016. (online since May 1st, 2020). http://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/TablasSIAE2016/SIAE_2016_INFORME_ANUAL.pdf

4.- Hospital beds provide information on health care capacities. European Union. Eurostat. 2020. (available on line since May 1st, 2020). https://ec.europa.eu/eurostat/databrowser/view/tps00046/CustomView_2/table?lang=en

5.- Recursos estructurales de los Servicios de Medicina Intensiva en España. Martin MC, León C, Cuñat J, del Nogal F. Med Intensiva. 2013; 37(7): 443-451. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.06.002

6.-Elconfidencial. Si España fuera la mejor sanidad del mundo no necesitaríamos héroes contra el Covid-19. https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2020-03-29/coronavirus-sanidad-publica-espana-mito_2522196/

CITACIÓN

Herrero S. “Análisis de la Sanidad que acaba de ingresar   en la UCI (COVID-19)”. The Journal of Pearls in Critical Care. Noviembre 2020 Vol. 71

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Why SARS-CoV-2 is so dangerous? A simple vision.


Citation: Herrero S, Varon J, Marik P, Gathe J. Why SARS-CoV-2 is so dangerous? A simple vision. Journal of Pearls in Critical Care. 2020.

Futilidad terapéutica en UCI.


Futilidad terapéutica en UCI o “la falta de reconocer que el soporte de la vida tiene sus límites” en vez de ofrecer una muerte digna.

¿Qué es la futilidad terapeútica?

Fútil viene del latín “futilis”, y significa “escasa importancia” aunque el sinónimo más exacto sería llamar a un potencial tratamiento como inútil.
El significado resulta de la indicación de un tratamiento que  podría carecer de un beneficio en relación a las consecuencias esperadas.

El mejor bien relacionado con la medicina es cuando unimos “utilidad” y “beneficio” al paciente o al menos un beneficio esperado, pensando que el paciente puede mejorar de un proceso potencialmente recuperable.

El día a día de nuestra actividad clínica en Medicina Intensiva, se basa en realizar evaluaciones de potenciales ingresos de pacientes en UCI y a los que se le van a aplicar soportes de vida. Hay que entender que estos soportes de vida no son curativos, sino que “amplian un periodo de tiempo o ventana” para que las medicinas (tratamiento o terapia) hagan su papel curativo.

En la razón del ser del médico es dar todo aquello (tratamientos y soportes) que pueda beneficiar a un paciente para prolongar su vida y su estado de bienestar, pero tambien entendiendo que debemos incluir el tratamiento paliativo, como el método o tratamiento del bienestar, cuando no se espera un beneficio de vida, siendo una manera de alivio ante la muerte, tal como viene en el Juramento Hipocrático, siendo un acto basado en la dignidad del paciente.

El estudio de la futilidad médica trata de llenar esa brecha existente entre el paternalismo médico y la autonomía de los pacientes 1 . Los pacientes tienen derecho a rechazar una intervención médica no deseada, aún cuando sea para salvarles la vida, siendo éste un dictamen ético y legal bien establecido en medicina 2

Desgraciadamente hay una creciente tendencia a considerar la salud como un producto de consumo, por lo que algunos pacientes y sus familias podían reclamar el derecho a recibir intervenciones médicas, consideradas potencialmente como inapropiada por los médicos, por lo que les llevan a confundir terapias y soportes tecnológicos disponibles con terapias y soportes tecnológicos obligatorios. Este grado de confusión es el más corriente actualmente. A nivel médico, tambien ocurre de manera muy desafortunada, la simple idea de realizar un soporte de vida aún sin tener un tratamiento para la espera de un diagnóstico etiológico. Hay médicos que ven este proceder como una medida oportuna, sobre todo en caso de pacientes con “grandes sospechas de cancer” y tras estudios que confirman “cuadros metastásicos difusos”, pero que desgraciadamente no han llegado a un hallazgo etiológico. Este tipo de proceder es muy corriente y no lo piden los pacientes o sus familias, sino los propios médicos en algunas situaciones, como la desesperación por la falta de diagnóstico o debido a un problema de conciencia.

Médicos, pacientes, familias … realmente es un problema ético conocer y saber aplicar medidas que comportan soporte de vida a quién probablemente no tenga futuro de la misma.

  • Es mejor “hacer” que “no hacer”, aunque al final el resultado sea el peor posible y posteriormente “limitar” ese esfuerzo terapéutico ya iniciado?
  • ¿Cual es la autonomía del paciente en todo esto?
  • ¿Si el paciente tuviera conciencia de su potencial enfermedad, sería partidiario de hacer todo a cualquier precio?

Estas son preguntas aparentemente diabólicas pero reales.

CASO EJEMPLO (FICTICIO):

A. Un paciente de 28 años de edad, con una Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn) tratada durante muchos años con Aminosalicilatos (5-ASA), corticosteroides, modificadores inmunológicos como el Infliximab y posteriormente con un nuevo modelador de la familia del último. El paciente llega al hospital por un síndrome general (deterioro orgánico como adelgazamiento, sensación febril no termometrada, y sobre todo dolor en la espalda que va en progresión) durante un mes. Al ingreso presenta a la exploración la aparición de unas adenopatías cervicales (en el cuello) que le llevan posteriormente a un estudio de Rx de Tórax donde observan la presencia de un derrame pleural izquierdo. Más adelante tras un TAC de abdomen y tórax se encuentran imágenes sugerentes de metástasis óseas en los cuerpos vertebrales de manera difusa, además de múltiples ganglios (adenopatías) en mediastino e intraabdominales. Se constata un deterioro clínico muy importante con progresión de las masas y de la enfermedad de manera terrible, sin opciones de tratamiento, al no haber diagnóstico de su enfermedad, aunque se cree casi en su totalidad de un tumor oculto. Tiene marcadores tumorales variados elevados (Ca 125, Ca 15-3, etc) además de una hipercalcemia, niveles elevados de procalcitonina (sepsis o necrosis tumoral), hiperlactacidemia (11,o mosm/l), anemia sin leucopenia, tasa protrombina del 57% y signos incipientes de fallo renal. En un momento de su evolución le realizan un estudio de un ganglio con la sospecha de un Sindrome hemofagocítico, aunque no presenta todos los criterios de diagnóstico. Seguidamente le hacen un nuevo TAC de abdomen ante la sospecha de una complicación abdominal, ante la presencia de distensión y potencial perforación visceral (abdomen patológico) debido a su enfermedad de Crohn. El TAC demuestra presencia de derrames pleurales, inicial derrame pericárdico, las adenopatísa en progresión y las metástasis aún más llamativas (en menos de 4 días de diferencia entre uno y otro TAC).
El paciente comienza con inicial sensación de disnea y persiste el dolor en espalda a pesar de tratamiento con morfina.

Los médicos que llevan el caso plantean su ingreso en UCI incluyendo soporte de vida, porque no hay diagnóstico y aunque no saben que tratar, prefieren dar tiempo para llegar a realizar otras posibilidades diagnósticas (biopsia de médula ósea). A todo esto el paciente claudicando desde el punto de vista clínico y del que no es consciente de su enfermedad.

Los médicos plantean el ingreso en la UCI por estas tres circusntancias:

1º Edad (paciente muy joven)
2º Prefieren dar tiempo incluyendo todo tipo de soportes para llegar al diagnóstico.
3º Si el diagnóstico es “tumor”, retirada de los soportes aunque implique la muerte del paciente (Limitación del esfuerzo terapéutico).

CONCLUSIÓN:

Es un caso desgraciado, paciente muy joven, con patología presuntamente (muy presuntamente) de cancer sin foco primario con múltiples metástasis óseas, adenopatías múltiples y fallos de órganos como la respiración (derrames pleurales), fallo renal y además metabólico (lactacidemia por encima de 11 mOsm/l) con hipercalcemia (tumoral lo más seguro) y sospecha de infección (elevación importante de la procalcitonina aunque esta tambien está asociada a los tumores con niveles de calcio elevados por las metástasis óseas).

AUTONOMÍA DEL PACIENTE. En este caso, lo fundamental es tomar una decisión que soporte beneficio más que maleficio. Al paciente no se le ha dado la opción de ser autónomo (conocer su enfermedad) dada la juventud del mismo y vive la enfermedad sin conocimiento del mismo. Ese es un problema típico, que engloba a las familias y a los médicos, al no dar una oportunidad al paciente para que tome sus propias decisiones de su vida (siendo adulto, aunque jóven).

2º AUTONOMÍA DE LOS PACIENTES FRENTE A LA AUTONOMÍA DE LOS MÉDICOS. Quién tiene razón (esto es, el poder) de decidir si la atención es fútil. Nadie es más capaz de hacer juicios sobre lo que es beneficioso para el paciente que el paciente a sí mismo, siendo importantes las metas y puntos de vista de los pacientes. Aunque los médicos pueden estar más capacitados para hacer juicios técnicos sobre los tratamientos médicos, pero no sobre cuesiones subjetivas como futilidad. Si no, los médicos se arriesgan a “dar opiniones disfrazadas de datos”.3

  ¿EL CASO ES TERMINAL?. Hay que entender si la enfermedad que presenta este caso es una enfermedad en fase terminal sin opciones terapéuticas. El simple hecho de dar soportes sin tratamiento no justifica un ingreso en la UCI. El caso es un paciente con fallo multisistémico (metabólico el más característico por la hiperlactacidemia, como causa de muerte celular).

4º EDAD DEL PACIENTE
. La edad no es un excluyente para dar soportes de todo tipo, sin que haya una causa justificada. El simplemente ser joven no puede ser una excusa para dar un soporte de vida en pacientes terminales. La edad en medicina no puede condicionar un tratamiento diferencial por el simple hecho de ser joven. Las expectativas de vida son las que realmente condicionan los ingresos en UCI. El hecho de ingresar un paciente joven en fallo multisitémico (causas muy probables tumorales) y darle soporte como la ventilación mecánica, lejos de ayudar estamos prolongado un acto vital sin sentido y sin posibilidades terapéutias. En este caso hay que pensar que es un paciente inmunodeprimido, por lo que una terapia anticancerosa no es posible, porque le llevaría a una aplasia medular y eso es indeleblemente causa mortal en el 100% de los pacientes en ventilación asistida. Por tanto si no hay opción terapéutica la opción de ventilación mecánica es claramente futil y desde el punto de vista ético sería una muerte no digna, donde no se dá la opción consciente a la despedida de sus familiares.

5º EL SOPORTE POR SOPORTE A TODA COSTA. La práctica de la medicina intensiva, implica una serie de condicionantes como la gestión de la autonomía del paciente, la utilización de recursos adecuados con la convicción de tratar. Lejos de esto es la UCI como recurso solamente de “vigilancia”, dado que obviamos lo esencial de la práctica que es el tratamiento. Además el soporte mecánico de vida, conlleva una serie de medidas como el soporte farmacológico para mantener la vida (por ejemplo las aminas vasopresoras, que son fármacos que elevan artificialmente la presión arterial, para soportar todos estos aparatos mecánicos).La práctica de un soporte a toda costa no es la práctica habitual de la medicina intensiva. Los soportes se dan cuando hay una enfermedad potencialmente reversible. En este caso el paciente no tiene diagnóstico aún (por lo que no hay alternativa de tratar) y solo hay un proceso que va ligado a la potencial neoplasia. Desde luego no hay enfermedades o tumores benignos que producen series de metástasis óseas difusas (en la mayoría de los casos es maligno el proceso y en porcentaje elevado no se encuentra su causa). Los tumores metastáticos del esqueleto son con relación a los primarios 25:1. Por este orden: próstata > mama > pulmón > tiroides > riñón. La frecuencia de los tumores metastáticos encontrados en el esqueleto es: mama (32%), pulmón (14%), próstata (36%), riñón, y tiroides. Estos cánceres suponen mas del 80% de todas las metástasis del esqueleto aunque puede ser cualquier cáncer de órgano el que puede involucrar finalmente al hueso. En el hombre el carcinoma de próstata supone el 60% de todos los canceres metastásicos y el de pulmón el 25%. 4

Vamos a evaluar los diferentes tipos de Carcinoma Metastásico.

 Origen y porcentajes de metástasis en el esqueleto

Tipo de tumor Incidencia por 100,00/y (hombre/mujer) % de pacientes que evolucionaran a metástasis óseas % de pacientes que sufrirán fractura patológica
Mama 0.8/108.8 50-85 50-55
Pulmón 82.5/37.8 30-50 9
Próstata 92.2/0 50-70 6
Renal 11.6/5.6 30-50 11
Tiroides 2.5/6 40 5
*DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html (5)

Dado este nivel de conocimiento, podemos sospechar con una altísima probabilidad que el joven tiene un tumor maligno (probablemente un linfoma o un carcinoma). Un tumor benigno es improbable y una causa infecciosa (Tuberculosis) o autoinmune tambien es baja.

Simplemente la posibilidad de dar soporte por dar soporte, es una mala práctica independientemente del grado de conocimiento o de ignorancia del tumor primario desconocido. No todo es posible en medicina y más ignorando la autonomía del paciente, su grado de confortabilidad y ofrecer unas expectativas no deseadas a las familias.

La actitud más lógica en este caso, es dar una autonomía al paciente (que conozca su enfermedad con certeza y siendo libre de actuar) y ofrecer un tratamiento paliativo cuando lo precise, pudiéndose despedir de su familia en un acto de dignidad humana.

OFERECER VIGILANCIA O DAR “SOPORTE POR EL SIMPLE  SOPORTE DE VIDA A TODA COSTA”, SIN TRATAMIENTO ETIOLÓGICO Y SIN POSIBILIDADES DE UNA POTENCIAL RECUPERACIÓN,  ES UNA MALA PRÁCTICA MÉDICA.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Nelson SN. “Do everything!” Encountering “futility” in medical practice. Ethics Med. 2003 Summer;19(2):103-13.

2.-Weijer C, Singer PA, Dickens BM, Workman S. Bioethics for clinicians: 16. Dealing with demands for inappropriate treatment. CMAJ. 1998 Oct 6;159(7):817-21.

3.- Helft PR, Siegler M, Lantos J. The rise and fall of the futility movement. N Engl J Med. 2000 Jul 27;343(4):293-6.

4.- Arturo Mahiques. http://www.arturomahiques.com/metastasis_oseas.htm#Fisiopatolog%C3%ADa%20de%20la%20enfermeda%20%C3%B3sea%20metast%C3%A1sica.%20Tendencias%20actuales. Link Activo Enero 2012.

5.- DeGroot H III, et al. http://bonetumor.org/page209.html. Link Activo Enero 2012.

CITACIÓN

Herrero S. Futilidad terapéutica en UCI. Pearls in Intensive Care Medicine. Enero 2012 Vol. 48

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About 1,357 octogenarians would have survived had they been admitted to the ICU.


About 1,357 octogenarians would have survived had they been admitted to the ICU
Santiago M Herrero, MD, FCCP

Short link: https://wp.me/p19kQl-RL

Despite how disand what has happened in Spain given the complete lack of transparency of the Ministry of Health regarding patients who died from COVID-19, we can still make fairly accurate estimates of how many octogenarians aged> 80 years old could have been survived.

I don’t understand anything, they have statisticians and epidemiologists working there. The media have it and, as possible, the data offered is not added up and is at a freezing point. They are not aware of the problem.
Also, it is impossible that in the spanish autonomous communities, the counting process has also stopped them. Which country has had this informative break?
What do they seek? What are they hiding?

 

RENAVE is the National Network of Epidemiological Surveillance of the National Center for Epidemiology (CNE). To do this they do it through the SiVies platform that receive the information from the autonomous communities.

The daily breakdown I have found is arbitrary every day and does not follow some typical rules, so data and structure have changed several times during the pandemic.
But it is also that they do not do it daily, but every 2 days and sometimes 4 days go by without updating data and even a week. This platform should help researchers to carry out their functions, but this is impossible.
After a personal investigation, there are between 13,000 to 15,000 deaths in undeclared cases. Why?There is a clear difference between what is reported to the CNE and what the MoMo database (also from the Ministry). MoMo is a system for monitoring daily mortality from all causes. The MoMo dashboard is updated daily with the latest information available on all-cause mortality. Except the reports were frozen on June 4 and have not returned until June 9. Since then there is no longer a MoMo report. Frozen!

Let’s see, even a blind person can see this (it is a way of saying that whoever does not see it, lies).
I can say that the total figure is not 27,128, but around 40,000 minimum and 43,000 maximum. Starting June 14, go find out, everything data is frozen! The lack of transparency in this country borders on insanity. There are over 16,000 excess deaths.

WHAT HAPPENED TO THE OCTOGENARIANS
During the COVID-19 pandemic and since there are reports from last March 23 to May 29, a total of 381 patients have been admitted.
The revenue count since then ranges from 8.93% of all ICU admissions, to suddenly drop to 4.55% over a period of one week. It also coincides in the group of patients between 70-79 years (from 34.92% progressively decreases to 28.45% on April 27) while 60-69 years rises as well as that of 50-59 years. Both with positive linear trends.

Until May 29 there have been almost 59,000 people aged 80 years with COVID, of whom 25,000 were hospitalized and only 381 were admitted to the ICUs, which represents 5.13% of the population admitted to the ICU while the septuagenarians were 31.5 %. 12,834 patients over the age of 80 have died (21.8%), but not in the ICU (the data here is hidden). These data have been officially recognized during the open period of the COVID-19 Registry of the Ministry of Health throughout the Spanish territory. Once turned off (and we have been without a new data for a month) everything seems to walk in the dark.

The population of septuagenarians who have reached the ICU of 2,195 patients, which is 10.5% of hospitalized cases and of which overall deaths were 14.6% (4,980 patients).

Taking the rule of at least 50% of octogenarian hospitalizations (29,478), 10% would have been admitted to the ICU (2,300 patients) having at least 2 chronic diseases, and taking a 41% mortality, 943 paceintes would have died and saved 1,357.

Has there been any kind of limitation? I am sure that the spanish doctors have done everything possible in their daily work. But some question is still in the cloud: Have decision-makers in health been encouraged to focus on possible long-term rather than short-term prognostic outcomes?
That’s it …. I will continue to observe this sort of data assassination and lack of transparency.

¿Cerca de 1,357 octogenarios se hubieran salvado de haber sidos ingresados en la UCIs?


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A pesar de lo nefasto que es intentar descubrir que está pasando y lo que ha pasado en España dado la falta completa de transparencia del Ministerio de Sanidad sobre los pacientes fallecidos por COVID-19, aún podemos hacer estimaciones bastante precisas de cuántos octogenarios de > 80 años de edad se podrían haber salvado.

No entiendo nada, tienen estadísticos y epidemiólogos trabajando allí. Los medios lo tienen y como es posible que los datos ofrecidos no cuadren y esté en un punto congelados. No hay conciencia.
Es imposible que en las comunidades autónomas, el proceso de contar tambien se les haya parado. ¿Qué país ha tenido este parón informativo?
¿Que buscan? ¿Que esconden?

La RENAVE es la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica del Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Para ello lo hacen a través de la plataforma SiVies que reciben la información desde las comunidades autónomas.

El desglose diario que he encontrado es arbitrario cada día y no sigue algunas reglas típicas, por lo que han modificado datos y estructura varias veces durante la pandemia.
Pero es que además no lo hacen diariamente, sino cada 2 días y a veces pasan 4 días sin actualizar datos e incluso una semana. Esta platataforma debería ayudar a que los investigadores puedan desempeñar sus funciones, pero así es imposible.

Tras una investigación personal hay entre 13,000 a 15,000 fallecidos de casos sin declarar. ¿Porque?

Hay una clara diferencia entre lo que se informa a la CNE y lo que la base de datos MoMo (tambien del Ministerio). MoMo es un sistema de monitorización de la mortalidad diaria por todas las causas. El panel de MoMo se actualiza diariamente con la última información disponible sobre la mortalidad por todas las causas. Excepto que los informes se congelaron el pasado 4 de Junio y no han vuelto hasta el pasado 9 de Junio. Desde entonces ya no hay un informe MoMo. Congelado!

Durante la pandemia las muertes llegaron a un pico de casi 2,963 el 31 de Marzo. ¿Que ocurre? Significa que hay casi 1,831 muertes en el pico fuera de lo habitual (eso sale de la diferencia entre observado y esperado 1,132). Eso no es posible salvo dos circunstancias. Un terremoto, un maremoto o un atentado terrorista masivo. Pues va a ser que no. Eso se llaman casos COVID-19 que no han adjudicado.

El 13 de Marzo había 200 muertes más de lo normal. El estado de alerta se inició el 14 de Marzo sino recuerdo mal. Bien pues el informe realizado para el día 13 de Marzo, solo había un difunto por COVID-19.

Se resalta en este este informe que contiene información sobre los 575 casos de COVID-19, de los 4,209 totales en España (14%), notificados al Centro Nacional de Epidemiología a través de la plataforma SiVies. Pues hay 199 muertos más de lo esperado. ¿Esos pacientes son COVID? o se murieron porque sí!. Es evidente que esos 199 fallecidos eran no esperados y por lo tanto podrían ser COVID, dado que el Gobierno no ha acatado la orden de la OMS de registrar los casos clinicos y solo registró los PCR positivos. He aquí el engaño o la inoperancia.  

 
A ver, esto lo puede ver hasta un ciego (es una forma de decir que quien no lo ve, miente).
Puedo decir que la cifra total no son 27128, sino alrededor de 40,000 minimo y 43,000 máximo. A día de hoy 14 de Junio, vete a saber, todo está congelado! La falta de transparencia en este País raya en lo experpéntico.

QUE HA PASADO CON LOS OCTOGENARIOS
Durante la campaña de COVID-19 y desde que hay informes del pasado día 23 de Marzo hasta el 29 de Mayo, han ingresado un total de 381 pacientes.
El contaje de ingresos desde entonces varía desde el 8,93% de todos los ingresos UCI , para caer súbitamente a un 4.55 en un periodo de una semana. Coincide tambien en el grupo de pacientes entre 70-79 años (de un 34.92% desciende progresivamente al 28.45% el 27 de Abril) mientras 60-69 años asciende así como el de 50-59 años. Ambos con tendencias lineales positivas.

Hasta el 29 de Mayo ha habido casi 59,000 personas de 80 años con COVID, de los cuales fueron hospitalizados 25,000 y solo ingresaron en las UCIs 381, lo que supone un 5.13% de la población ingresada en la UCI mientras los septuagenarios lo fueron el 31.5%. Han fallecido 12,834 pacientes de más de 80 años (21.8%), pero no en la UCI (aquí los datos son oscuros). Estas cifras han sido oficiales durante el periodo de no apagón del Ministerio en todo el territorio español.

La población de septuagenarios que ha llegado a la UCI de 2,195 pacientes que son el 10,5% de los casos hospitalizados y de los cuales las defunciones globales fueron del 14,6% (4980 pacientes).   

Tomando la regla de al menos el 50% de hospitalizaciones de octogenarios (29,478) el 10% habría sido ingresado en la UCI (2,300 pacientes) teniendo al menos 2 enfermedades crónicas, y tomando una mortalidad del 41% hubieran fallecido 943 pacientes y se hubieran salvado 1,357.

¿Ha habido limitación? Estoy seguro que los médicos han hecho todo lo posible en su trabajo diario. Pero la pregunta es:  ¿Se han alentado a los responsables sanitarios en la toma de decisiones a centrarse en los posibles resultados de pronóstico a largo plazo en vez de a corto plazo? 

Es lo que hay …. seguiré observando este magnicidio de datos realizado por el Ministerio de Sanidad.
Sorpresas aún nos esperan.

Porqué el Coronavirus es tan peligroso (Español)


Hacer click en Download en Español, para ver el video, sino funciona, hacer click aquí: https://drsantiagoherrero.files.wordpress.com/2020/05/covid-19.mp4

Citation: Herrero S, Varon J, Marik P, Gathe J. Why SARS-CoV-2 is so dangerous? A simple vision. Journal of Pearls in Critical Care. 2020. https://thejournalcritical.care/2020/05/20/porque-el-coronavirus-es-tan-peligroso/

The Journal of Pearls in Critical Care (JPCC)

Herrero-Varon's MD Editors. Changchun (Jilin, China) and Houston (TX, USA). Language EN/ES 2011-2020